SAŽETAK

Ugradnja implantata u estetskoj zoni može biti vrlo nepredvidljiva i teško izvediva u slučajevima s ekstremnim gubitkom kosti i mekog tkiva. U ovom prikazu slučaja (praćenje od dvije i pol godine) pokazujemo da upotreba fibrina bogatog trombocitima u kombinaciji s goveđim koštanim nadomjeskom može rezultirati stabilnim i estetski zadovoljavajućim ishodom.

UVOD

Prednji dio maksile je anatomski teška regija za ugradnju dentalnih implantata. Često su potrebne augmentacije mekih i tvrdih tkiva kako bi se rekonstruiralo zahvaćeno mjesto. Za stabilnu ugradnju dentalnih implantata potrebna je dovoljna gustoća i volumen kosti. Osim toga, estetski rezultat vrlo je važan parametar za pacijenta. Glavni estetski cilj pacijenata je održati skladnu konturu gingive s intaktnim papilama bez velikih promjena.

Ugradnja dentalnih implantata u prednju maksilarnu regiju može se postići različitim metodama. Optimalna metoda ovisi o anatomskim parametrima kao što su volumen i gustoća kosti, položaj alveolarne kreste, susjedni zubi i morfologija gingive. Štoviše, za uspješnu ugradnju dentalnih implantata važni su estetski rezultati koji su određeni osmijehom i linijom usana. Da bi se povećala mogućnost uspješne implantacije, potreban je dovoljan volumen i kvaliteta kosti. Povećanje volumena kosti može se postići s nekoliko različitih metoda kao što su autologno koštano presađivanje, ksenogeno i aloplastično koštano presađivanje, vođena regeneracija kosti (GBR) i distrakcijska osteogeneza. Nedovoljna količina kosti, uključujući visinu, debljinu, volumen i kvalitetu kosti, povećava rizik od odbacivanja implantata zbog neadekvatne stabilnosti implantata. Kost je podloga za meko tkivo; kada se implantat postavlja u kost s neadekvatnom visinom i širinom koštanog grebena, teško je postići skladnu konturu gingive. Izbor vrste dentalnog implantata posebno je izazovan u prednjoj maksilarnoj regiji. Odabir implantata ovisi o volumenu i kvaliteti kosti. Implantat se često uspješno postavlja u kost koja ima širinu od 5 mm i visinu od 7 mm. Implantati koji se često upotrebljavaju u prednjem dijelu maksile su implantati užeg promjera zbog njihove sposobnosti postizanja veće početne stabilnosti u trabekularnoj kosti.

Gingiva često nije u idealnom stanju te je potrebna augmentacija mekog tkiva kako bi se uspostavila skladna linija gingive. Kvaliteta i volumen gingive utječu na metodu liječenja koja se primjenjuje za popravak recesije gingive. Uobičajeni pristupi su slobodni gingivalni transplantati, koronalno pozicionirani režanj, transplantat subepitelnog vezivnog tkiva, acelularni dermalni transplantati i proteini matriksa cakline. Subepitelni transplantati vezivnog tkiva općenito se smatraju “zlatnim standardom” u nadogradnji gingive.

Volumen kosti važan je za dugotrajnu stabilnost skladnih rubova gingive oko implantata i susjednih zuba. Gubitak bukalne kosti oko implantata često rezultira recesijom mekog tkiva, što potencijalno izlaže vratni dio implantata i dovodi do gubitka harmoničnog ruba gingive i horizontalni ili vertikalni gubitak koštane mase alveolarne kreste. Morfologija gingive važna je i može se podijeliti na tanku, izrazito valovitu gingivu ili debelu, blago valovitu gingivu.

Fibrin bogat trombocitima (PRF) uspješno smo upotrebljavali u našoj klinici za različite primjene kao što su augmentacija kosti i mekog tkiva, operacije smanjenja parodontnih džepova, pokrivanje dehiscencije mekog tkiva i u kombinaciji s kirurškim uklanjanjem umnjaka. Autologni PRF priprema se iz krvi pacijenta primjenom protokola centrifugiranja. PRF se sastoji od polimerizirane fibrinske mreže koja sadrži trombocite i ponekad bijelih krvnih stanica (ovisno o primijenjenom protokolu). Membrana oslobađa čimbenike rasta koji utječu na proces zacjeljivanja rana. PRF se može primijeniti i na tvrdim i na mekim tkivima. Prednost PRF-a u usporedbi sa standardnim postupcima je smanjenje vremena augmentacije kosti. Za augmentaciju mekog tkiva i remodeliranje gingive upotrijebljena je PRF membrana u kojoj se snažna fibrinska arhitektura može upotrijebiti kao matrica za popravak rane. U ovom prikazu slučaja opisujemo primjenu PRF-a u zahtjevnom slučaju nedostatka tvrdog i mekog tkiva u prednjoj regiji maksile.

SLUČAJ

Zdrava žena (ASA-score I), 27 godina, oštećenog desnog gornjeg središnjeg sjekutića (zub broj 11). Sjekutić je slomljen u okomitom smjeru zbog ozljede u hokeju na travi prije deset godina. Pacijentica je imala endodontski tretman u trenutku ozljede na zubu broj 11. Nakon deset godina bio je vidljiv enormni nedostatak gingive na bukalnoj strani, a na palatinalnoj strani prijelom je bio jasno prisutan (Slike 1 i 2). Radiološki pregled potvrdio je endodontsko liječenje i pokazao liniju loma (Slika 3). Nadalje, bukalna kost potpuno je uništena. Pacijentica je imala normalnu liniju osmijeha, biotip debele gingive, a dubine sondiranja susjednih zuba bile su u prihvatljivim granicama (Slika 4).

Zub se nije mogao spasiti; stoga je liječenje bilo zamjena središnjeg sjekutića implantatom. Zub je izvađen (Slika 5) , a veliki gubitak bukalne kosti bio je jasno vidljiv nakon vađenja (Slika 6). Pažljivo je napravljena kiretaža alveole kako bi se eliminiralo zaostalo infektivno tkivo te se spriječile komplikacije tijekom oseointegracije.

Zbog ozbiljnog gubitka koštane mase, bila je potrebna augmentacija kosti da bi se rekonstruirala bukalna kost i povećao volumen kosti kako bi se poboljšale šanse za uspješnu implantaciju. Koštana augmentacija obično se postiže intraoralnom autogenom koštanom augmentacijom. Tekući dio, koji je sakupljen nakon procesa kompresije, pomiješan je s goveđim koštanim nadomjeskom (BEGO OSS). Koštani nadomjestak stavlja se u šupljinu u kombinaciji s tekućim djelom PRF-a te se prekriva s PRF membranom (Slike 7 i 8). Pacijentica je pomno praćena sljedećih 18 dana. Bila je vidljiva mala oteklina, no pacijentica nije imala bolove. Tromjesečno praćenje pokazalo je stabilnu koštanu augmentaciju koja je radiološki pregledana rendgenskom snimkom (Slika 9). Endodontsko liječenje preporučeno je na središnjem sjekutiću 21 zbog apikalne translucencije i izostanka vitalne reakcije pulpe.

Nakon četiri mjeseca, koštana augmentacija bila je dostatna za postavljanje implantata BEGO Semados® RS dužine 15 i promjera 4,1 mm (Slika 10). Nakon postavljanja, postignuta je primarna stabilnost od 30 Ncm, što je unutar preporučenog raspona za imedijatno opterećenje.

Privremena nadogradnja BEGO (PS ITA) postavljena je na implantat i restaurirana privremenom krunicom. Međutim, još uvijek nije bilo dovoljno tkiva u prednjoj maksilarnoj regiji. Iz okluzalne perspektive, postojao je nedostatak u konturi tvrdog i mekog tkiva (Slika 11), ali frontalni aspekt mekog tkiva bio je zadovoljavajući (Slika 12). Gingivni zenit u početku je bio vrlo apikalan i postao gotovo simetričan sa susjednim zubima. PRF je upotrijebljen za zadebljanje mekog tkiva (Slike 13 i 14).

Četiri tjedna nakon ugradnje implantata dobivene su odgovarajuće dimenzije u bukalnom i palatinalnom smjeru (Slika 16). Četrnaest mjeseci nakon augmentacije mekog i tvrdog tkiva, definitivne krunice postavljene su na implantat i središnji sjekutić 21 (Slika 17). Praćenje nakon jedne (Slike 18, 19 i 20) i dvije godine pokazuje vrlo stabilan volumen tvrdog i mekog tkiva (Slike 21, 22 i 23).

RASPRAVA

Augmentacija mekog tkiva posebno je važna u estetskoj zoni. Dijelovi mekih tkiva lica će se vrlo brzo resorbirati, što treba spriječiti. Interdentalne papile brzo će nestati nakon ekstrakcije, a uz to će enormni gubitak koštane mase utjecati na gingivu. Važna je početna kvaliteta mekog tkiva, a tanak biotip manje je predvidljiv od debelog. Ranu treba zatvoriti prvenstveno bez ikakvog zatezanja. Ako je meko tkivo tanko ili oštećeno, vjerojatno će doći do recesije mekog tkiva, što će dovesti do komplikacija mjesta cijeljenja.

Dugoročne kliničke studije pokazale su da funkcionalna oseointegracija daje predvidljiv ishod. Međutim, uspjeh terapije implantatima više se ne temelji samo na funkcionalnoj oseointegraciji nego i na ispunjavanju pacijentova zahtjeva za estetskim skladom s preostalom denticijom. U ovom prikazu slučaja opisujemo upotrebu PRF-a u kombinaciji s koštanim nadomjeskom za augmentaciju tvrdih i mekih tkiva. Ovaj pristup u našoj poliklinici primjenjujemo već godinama jer može stimulativno djelovati na cijeljenje i sazrijevanje mekih i koštanih tkiva.

Nakon ekstrakcije središnjeg sjekutića jasno je vidljiv opseg gubitka koštane mase. Stoga imedijatno opterećenje implantata nije bilo moguće zbog resorpcije alveolarnog grebena. Jedan od preduvjeta za imedijatno opterećenje je primarna stabilnost, koja se može postići samo ako postoji dovoljno okolne kosti. Bez neposrednog presađivanja nakon ekstrakcije, alveolarni greben odmah bi se resorbirao, što bi rezultiralo neadekvatnim volumenom kosti. Kako bi se povećao volumen kosti, upotrijebljeni su PRF i nadomjestak goveđe kosti. U prijašnjim je studijama pokazano da je PRF prikladna tehnika za povećanje koštane mase. Jedna od prednosti PRF-a je da PRF povećava kontakt između kosti i implantata u usporedbi s drugim tehnikama koštane augmentacije. Međutim, neke tehnike koštane augmentacije imaju potencijal angiogeneze; stoga se ne može reći da je upotreba samo PRF-a superiorna tehnika za povećanje volumena kosti. Ulogu PRF-a u zacjeljivanju rana dokazali su Agrawal i suradnici produljenim otpuštanjem čimbenika rasta izvedenih iz trombocita na mjestu rane, proliferacijom fibroblasta i osteoblasta, pospješena angiogeneza, inducirana sinteza kolagena, vođeno pokrivanje rana, mehaničko prianjanje fibrinom, cirkulirajuće matične stanice i regulacija imuniteta. Osim toga, membrana djeluje kao bio‐barijera i svojevrsna armatura za meko tkivo.

 ZAKLJUČAK

U ovom prikazu slučaja, pokazali smo da je PRF u kombinaciji s koštanim nadomjeskom obećavajuća metoda za augmentaciju bukalne kosti, kao i rekonstrukciju mekog tkiva. Ovaj pristup rezultirao je prirodnim zacjeljivanjem i sazrijevanjem periimplantatne kosti i mekih tkiva. Augmentacija kosti dobivena je dovoljnom količinom i gustoćom kosti kako bi se postigla primarna stabilnost implantata. Pacijentica je imala dobar funkcionalni i estetski ishod. U ovom slučaju upotreba PRF-a bila je jednostavna i pristupačna metoda. Upotreba PRF-a u kombinaciji s nadomjeskom goveđe kosti može biti obećavajuća tehnika u oralnoj implantologiji, iako je potrebno više znanja o molekularnim svojstvima PRF-a za optimalnu primjenu.

Autori: Joost E. I. G. Brouwers, koautor¹ Sharon Buis^{1 , 2}, Rianne Haumann², Philip Ph. G. de Groot³, Bas de Laat³ i Jasper A. Remijn^{2 , 3}

Literatura na upit u uredništvu

Prvi put objavljeno: Clinical Case Reports, Volume: 7, Issue: 6, Pages: 1185-1190, First published: 08 May 2019, DOI: (10.1002/ccr3.2177)