Stopostotna digitalna rehabilitacija: od planiranja do opterećenja

SAŽETAK

Predstavljamo restaurativno liječenje pacijentice koje je u cijelosti provedeno u jednom danu. Za ovaj slučaj upotrijebljen je digitalno navođeni kirurški protokol uz upotrebu platforme za planiranje BEGO Guide. Isto tako digitalno je dizajnirana proteza za imedijatno opterećenje, opremljena svrdlima i trodimenzionalno printana u smoli BEGO VarseoSmile TriniQ®. Dakle, radi se o slučaju čije liječenje zahtijeva različite faze, ali se sve izvode u istom danu. Na jednostavan, a za pacijenta i stomatologa ugodan način, postignut je fiksni, funkcionalni i estetski protetski nadomjestak.

Anamneza i indikacije

Pacijentica je u dobi od 65 godina. Nakon izrade anamneze, utvrdili smo da nije bilo prethodnih zdravstvenih stanja od kliničkog značaja, da pacijentica ne uzima lijekove i navodi da nije imala neželjenih reakcija na lijekove te da nema štetne navike.

„Navođena kirurška tehnika drastično smanjuje raspon otklona zubnih implantata i omogućuje optimalno trodimenzionalno namještanje“

Sustavima za navođenu kirurgiju moguće je fizički zabilježiti točnu dijagnozu, provesti prethodne studije i planiranje te definirati detaljni protokol za izvedbu.

 Intraoralni pregled

U usnoj šupljini vidljivo je defektno zubalo. Djelomična bezubost i kolaps zagriza, patološko pomicanje zubi, stari su ispuni napukli i polomljeni, pulpne su komorice otvorene i izložene uslijed značajnog trošenja i gubitka strukture i integriteta zubnog tkiva (Slika 1.). Povremeno nosi mobilnu protezu koja više ne odgovara statusu jer je starija od deset godina te navodi nemogućnost privikavanja na tu vrstu proteze.

Ekstraoralni pregled

Konstatira se smanjenje volumena donje trećine lica, što pacijentici s estetskog aspekta daje ostarjeli izgled zbog nastalih bora u kutovima usana („marionetske brazde“) zbog smanjenja vertikalne dimenzije uzrokovanog istrošenošću zubi (Slika 2.).

Radiološki pregled

CBCT snimanjem utvrđena je teška koštana atrofija i gubitak koštanog tkiva oko zubi određenih zubnih skupina.

 Dijagnoza i digitalno planiranje

S obzirom na stanje usne šupljine, ponudili smo nekoliko terapijskih opcija te su se pacijentica i liječnici dogovorili da se napravi gornji i donji fiksni implanto-protetski nadomjestak. S obzirom na udaljenost prebivališta pacijentice, a potaknuti njezinim estetskim potrebama, odlučili smo se za imedijatno opterećenje konačnog implantata printanog u smoli isti dan kada je obavljen i zahvat.

Nakon intraoralnog snimanja skenerom Dexis IS3700 (Slike 3. i 4.) i CBCT snimanja, učitali smo datoteke u platformu BEGO Guide te smo podnijeli zahtjev za naručivanjem putem obrasca.

Sl.1: Intraoralni prikaz frontalno. Sl. 2: Ekstraoralni prikaz osmijeha, frontalno. Sl. 3:Intraoralna snimka maksile uređajem Dexis IS3700. Sl. 4:Intraoralna snimka mandibule uređajem Dexis IS3700.

U roku od 72 sata primili smo prijedlog terapije. On je obuhvaćao detaljne trodimenzionalne prikaze te procjene i razmatranja koje treba uzeti u obzir tijekom brušenja i ugradnje implantata (Slike 5. – 11.). Odlučili smo se za ekstrakciju svih postojećih protetskih radova jer su kratkoročno i srednjoročno gledano neodrživi, dok su u BEGO-u (putem portala) predložili zadržavanje tri rada (koji su tehnički najodrživiji) u svakom zubnom luku kako bi se osiguralo optimalno sidrenje predloška. Nakon što su prihvatili slučaj, poslali su u kliniku kirurški predložak zajedno s jasnim protokolom brušenja.

Predoperativna faza

Prije zahvata sastali smo se s pacijenticom. Slučaj smo joj izložili s pomoću trodimenzionalnih ilustracija izrađenih u okviru plana terapije. Slike su joj omogućile da shvati terapiju i pomogle u otklanjanju svih nedoumica. Tako se omogućilo da pacijentica prihvati terapiju, povećalo pouzdanje između liječnika i pacijenta te se smanjio otpor, nesigurnost i strah koji su tipični za ovu vrstu zahvata.

Sl.5: Prijedlog plana za maksilu s digitalnim dijagnostičkim voštanim modelom. Vidljiva je visina implantata i proteze s anguliranim nosačima. Sl.6: Prijedlog plana za maksilu s digitalnim dijagnostičkim voštanim modelom. Ističe se angulacija implantata 1.6 radi izbjegavanja maksilarnog sinusa ugradnjom pod kutom od 30° i visinom proteze. Sl.7: Digitalni dijagnostički voštani model uzimajući u obzir povećanje vertikalne dimenzije. Sl.8: Trodimenzionalni prikaz. Istaknuta je zaštita bitnih struktura (mandibularnog živca) pomoću anguliranog implantata u njihovoj blizini. Sl.9: Opći trodimenzionalni prikaz. Istaknuta je uniformnost raspodjele implantata. Žutom bojom je označena visina implantata, a sivom visina proteze s transepitelnim anguliranim nosačima MultiPlus. Sl. 10: Radiološka superpozicija anguliranog implantata 45, uzimajući u obzir dijagnostički voštani model i uz očuvanje živčanih struktura. Sl.11: Radiološka superpozicija uzimajući u obzir dijagnostički voštani model u 1. kvadrantu.

Dovoljno vremena prije zahvata sastavili smo za pacijenticu individualni dokument informiranog pristanka koji smo zajedno s njom pročitali, otklonili smo sve nedoumice, dali joj potrebna pojašnjenja i zajedno ga potpisali.

Tehnička izvedba kirurškog zahvata s pomoću predloška za navođenje

Pod infiltrativnom anestezijom izveli smo atraumatsku ekstrakciju svih radova osim zubi koji će poslužiti kao sidrište ili retencijski nosači za kirurške predloške (Slika 12.). Nakon toga smo postavili predložak i provjerili prilagođava li se dobro i je li stabilan.

Sl. 12: Ekstrakcija zubi. Sl. 13: Ugradnja implantata BEGO RSX kroz kiruršku šablonu.

Provedeno je minimalno invazivno transgingivno brušenje koje je navođeno do ugradnje implantata prema protokolu koji je prethodno utvrđen sukladno indikaciji (Slika 13.).

Tijekom postavljanja implantata, provjerili smo da dobro drže primjenom zakretnog momenta većeg od 35 N/cm². Uklonili smo predložak i ispitali dobru primarnu stabilnost mjerenjem na temelju povoljnih ISQ vrijednosti dobivenih kod većine implantata. Nakon toga ekstrahirali smo preostale zube koji su djelovali kao retencijsko sredstvo za kirurški predložak.

U samoj kirurškoj fazi, nakon ugradnje implantata i provjere njihove primarne stabilnosti, postavili smo transepitelne nosače MultiPlus radi snimanja digitalnog otiska po njima (Slike 14. i 15.).

Sl. 14: Dokaz savršene paralelnosti nakon postavljanja anguliranih nosača MultiPlus. Sl. 15: ScanBody na transepitelne nosače.

Izvedba protetske tehnike

S obzirom na to da je primarna stabilnost postignuta kod većine implantata, a što je odgovaralo stanju predviđenom u planu, prešli smo na fazu postavljanja proteze. U predmetnom slučaju, pacijentica živi daleko te smo zbog toga postavili kapice na transepitelne nosače i pustili ju da se odmori u sobi za oporavak.

Postupak dizajniranja, printanja, poliranja i cementiranja nadogradnje trajao je oko sat i pol.

Sl. 16:Postoperativna intraoralna snimka. Sl. 17: Protetski nadomjestak isprintan na printeru Varseo XS u smoli BEGO VarseoSmile TriniQ®. Sl. 18: Pasivno podešavanje protetske nadogradnje i printanog protetskog nadomjeska. Sl. 19: Gornji protetski nadomjestak isprintan u smoli BEGO VarseoSmile TriniQ® spreman za uvođenje vijaka. Glede okluzije nisu uzeti u obzir oni implantati čija primarna stabilnost nije bila veća od 35 N/cm2. Sl. 20: Gingivalni prikaz isprintanog protetskog nadomjeska. Sl. 21: Konačni rezultat, frontalni prikaz.

RASPRAVA

Španjolska je jedna od zemalja Europske unije u kojoj se ugrađuje najviše zubnih implantata. Konkretno, godišnje se ugradi između 1 200 000 i 1 400 000 implantata. S obzirom na dobni raspon, dvije od deset osoba u dobi između 25 i 79 godina imaju ugrađeni zubni implantat.¹ Zubni implantati među najtraženijim su oblicima stomatološkog liječenja, uz estetske i ortodontske tretmane.²

Svemu tomu moramo nadodati činjenicu da u posljednjih 15 godina pravni pritisak pacijenata sve više raste, a to postupno zabrinjava stručnjake.³ Naime, stomatologija je četvrta zdravstvena djelatnost za koju se najčešće ide na sud u Španjolskoj.⁴ Stoga implantološku terapiju trebamo provoditi s maksimalnom mogućom preciznošću (uobičajenom u praksi).

Jedan od aspekata koji nas je uvjerio u prednosti upotrebe navođenog sustava jest niska stopa otklona takvih implantata. Iako je ugradnja metodom freehand bonding potpuno valjana, mogući su otkloni od 11,2° ± 5,6°,⁵ dok je primjenom navođene tehnike taj otklon značajno manji, tj. 2,1° ± 1°.⁶

Drugi povoljni čimbenik jest to što razmatra idealnu trodimenzionalnu poziciju ^7,8 uzimajući u obzir udobnost i protetski nadomjestak navođen po digitalnom dijagnostičkom voštanom modelu koji je izrađen na temelju anatomskih referenci dobivenih CBCT snimanjem i trodimenzionalnim radnim modelima dobivenih intraoralnim snimanjem.

Njihova upotreba nedvojbeno olakšava fazu realizacije proteze i značajno smanjuje promjene plana protetske terapije jer je od samog početka jasna vrsta proteze i nadogradnje koja će se upotrijebiti, što omogućuje bolju komunikaciju s laboratorijem.

„Navođena kirurška tehnika, u kombinaciji s trodimenzionalnim printanjem, omogućuje smanjiti rizik od predimplantacijskog marginalnog gubitka koštanog tkiva te, naposljetku, budućih povezanih predimplantacijskih patologija.“

Prethodno digitalno planiranje omogućuje predvidjeti primjenu transepitelnih nosača potrebne za izradu digitalnog otiska na njima bez skidanja vijaka, prema radnom načelu „one abutment one time“.

Tako se minimalizira eventualni predimplantacijski marginalni gubitak koštanog tkiva do kojeg može doći u slučaju bilo kakvog implantata, kao i moguće predimplantacijske patologije jer stavljanje i vraćanje nosača u meko tkivo uzrokuje promjene i gubitak implantata s promjenom platforme.⁹

Odlučili smo se za imedijatno opterećenje, istog dana kad smo obavili i zahvat, ne samo zbog prednosti koje to predstavlja za pacijenta (brzina i udobnost) nego i zato što se čini da rano postavljanje nadomjestaka nakon postizanja odgovarajuće primarne stabilnosti pogoduje stabilnosti mekog tkiva, što može doprinijeti smanjenju marginalnog gubitka koštanog tkiva .^10,11

Odlučili smo se za izvođenje printane proteze jer omogućuje rad prema načelu „chairside“, tj. ako je potrebno, izrada potpuno personalizirane proteze, s potpunim prilagođavanjem i pasivnošću, pri samom pregledu, dok je pacijent u stolici (u našem slučaju dok se odmara u sobi za oporavak), bez potrebe za posrednicima. Isto tako, čini se da se trodimenzionalnim printanjem dobivaju trajne krunice vrhunske dimenzijske preciznosti .¹²

Naposljetku, iznenadio nas je brz oporavak pacijentice koja navodi minimalan bol tijekom oporavka (koji opisuje kao minimalne smetnje), navodi da gotovo da i nije uzimala analgetike i protuupalne lijekove iza zahvata (osim unutar prvih 12 sati), što se uvelike razlikuje od standardnog postoperativnog tijeka u slučaju konzervativne kirurgije.¹³

ZAKLJUČCI

• Navođenom kirurškom tehnikom drastično se smanjuje raspon otklona zubnih implantata i omogućuje optimalna trodimenzionalna ugradnja uz poštovanje udobnosti i primjenu načela navođene protetske implantologije.
• Navođena kirurgija fizički bilježi točnu dijagnozu, prethodno proučavanje i planiranje te detaljni protokol za izvedbu. Postojanje medicinsko-pravnog i tehničkog dokumenta (koji se prilaže povijesti bolesti) dokazuje ispravnu provedbu uobičajene prakse.
• Trodimenzionalne ilustracije olakšavaju komunikaciju unutar struke te između liječnika i pacijenta.
• Prethodno planiranje i digitalni voštani model omogućuju da se unaprijed zna koje su protetske nadogradnje potrebne za izbjegavanje naknadnih izmjena čime se potiče načelo „one abutment one time“.
• Navođena kirurgija, u kombinaciji s trodimenzionalnim printanjem, omogućuje postavljanje cijele proteze u jednom danu, pod uvjetom da je postignuta primarna stabilnost.
• Navođena kirurgija, u kombinaciji s trodimenzionalnim printanjem, omogućuje smanjiti rizik od predimplantacijskog marginalnog gubitka koštanog tkiva i, u konačnici, budućih povezanih predimplantacijskih patologija.
• Omogućuje izvođenje minimalno invazivnih kirurških zahvata, čistih, niske stope morbiditeta, koji za pacijenta podrazumijevaju značajnu korist, minimalan bol te smanjuju upotrebu analgetika i protuupalnih lijekova.
• Na način koji je jednostavan i ugodan za pacijenta i stomatologa, postiže se fiksni, funkcionalni i estetski protetski nadomjestak.
• To je stabilno, pouzdano i predvidljivo liječenje.

Autor: CARLOS LEÓN PÉREZ

Objavljeno u časopisu Dental Tribune Hr 2-2024

 *Prvi put objavljeno u časopisu Gaceta Dental