UVOD

U oralnoj implantologiji, mogućnost korištenja multi-unit nadogradnji omogućava veću fleksibilnost u izradi implantoloških protetskih nadomjestaka. Multi-unit nadogradnje predstavljaju mehanizam pouzdane prilagodbe, odnosno ispravka kuta i dubine ugradnje implantata, te funkcionalnosti i pasivnosti dosjeda konstrukcija, odnosno protetskih nadomjestaka. Izvorna multi-unit nadogradnja konstruirana je početkom 2000. godine i prihvaćena je kao industrijski standard u tretiranju bezubih čeljusti „All on X“ tehnikama. Tako se multi-unit nadogradnje najčešće koriste kod liječenja bezube čeljusti. Konvencionalna rješenja konstrukcije multi unit nadogradnje su izvedene kao ravne i kutne izvedbe s najčešćim kutovima nagiba nadogradnje od 17 i 30 stupnjeva te nekoliko različitih visina transgingivalnog segmenta konstrukcije (najčešće 1 – 5 mm visine u inkrementima od 1mm). Međutim, postoji nekoliko nedostataka konvencionalne konstrukcije multi-unit nadogradnje od kojih je važno napomenuti univerzalnost nadogradnje i dimenzijske karakteristike ključnih značajki nadogradnje. Ova studija će prikazati slučaj u kojem je razvijena, konstruirana i primijenjena multi-unit nadogradnja koja adresira navedene nedostatke te će biti prikazan napredni CAD/CAM postupak konstrukcije i izrade protetske nadogradnje s ciljem postizanja funkcionalnosti i visoke estetike odnosno postizanja zadovoljavajućeg ishoda terapije za pacijenta.

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentu u dobi od 54 godine, prije 12 godina je dijagnosticirana paradontoza te se na položaju zuba 22 i 23 pojavila klimavost uslijed pojave paradontnih džepova. Pregledom CBCT snimaka (Slika 1) zaključilo se da je potrebno ukloniti navedene zube, te je na poziciji 23 ugrađen implantat.

Implantat je ugrađen visoko u gornjoj čeljusti u bukooralnom smjeru, odnosno u ovom slučaju u smjeru dovoljne količine kosti da se osigura stabilnost implantata. Pacijentu je predložena augmentacija kosti međutim zbog financijske situacije pacijenta, augmentacija nije bila provedena. Inicijalno, na položaju 23 gdje je ugrađen implantat, postavljena je metal-keramička kruna na vijak s privjeskom 22 što je vidljivo na CBCT snimci (Slika 1). Međutim, zbog progresije paradontoze, došlo je do klimavosti članova 13, 12, 11 te 21 (koji je zbog narušene stabilnosti izvađen). U svrhu očuvanja prirodnih zubi, doktor dentalne medicine odlučio je reducirati članove 13, 12 i 11 te vezati članove u jednu cjelinu zajedno s implantatom (13-23) kako bi se poboljšala stabilnost i krutost. Kako je raspon osi ugradnje implantata i brušenih bataljaka poprilično zahtjevan (Slika 2), konvencionalna rješenja nisu bila primjenjiva na ovom slučaju. 

Također, zbog progresije paradontoze, odnosno povlačenja gingive, ponovna izrada metal-keramičke konstrukcije nije preporučljiva iz estetskih i praktičnih razloga. Točnije, u slučaju da dođe do povlačenja gingive ili potrebe za obnovom nadomjeska, potrebno je vađenje konstrukcije, što znači brušenje keramike i metala i izrada novog nadomjeska. Također, u slučaju odabira CoCr konstrukcije s direktnim dosjedom na razini implantata ili multi-unit nadogradnje i kod slojevanja keramike, konstrukcija bi oksidirala u procesu pečenja keramike na mjestu dosjedne geometrije koja je u kontaktu sa implantatom ili nadogradnjom. Kako bi se uklonili nastali oksidi, konstrukciju je potrebno na tim mjestima mehanički obraditi, što znači da se narušava svojstvo brtvljenja, odnosno trajno se oštećuje dosjedna geometrija i pasivni dosjed nije moguće ostvariti. Druga opcija bila je izrada individualne nadogradnje, međutim provjerom u dentalnom CAD alatu, zaključilo se da to rješenje također nije pogodno za ovaj slučaj. Zbog specifičnog kuta ugradnje implantata te zahtjeva da se radi konstrukcija od člana 13 do 23, koronarni dio individualne nadogradnje treba paralelizirati s bataljcima. Za takvu izvedbu potrebno je osigurati dovoljno prostora za individualnu nadogradnju, debljinu konstrukcije te za keramiku ili kompozit. Bilo je moguće konstruirati nadogradnju koja će imati minimalnu dozvoljenu debljinu materijala i minimalnu visinu koronarnog dijela nadogradnje, međutim takva nadogradnja nebi imala dovoljnu površinu za cementiranje. Stoga se odabrala titan-kompozitna konstrukcija s direktnim dosjedom na razini multi-unit nadogradnje. Multi-unit nadogradnja minimalno zauzima prostor oko implantata te u okluzalnom smjeru. Na taj način osigurava se dovoljno prostora za debljinu konstrukcije i kompozita. Kompozit je također mekši materijal, a s obzirom da je krutost i stabilnost bataljaka zbog oralnog zdravstvenog stanja već narušena, mekši materijal će ublažiti opterećenja kojim će biti podvrgnuti nadomjestak, a time i bataljci odnosno implantat. Također, u slučaju povlačenja gingive, doktor dentalne medicine može u ordinaciji odraditi reparaciju, odnosno kompozitom nadograditi nadomjestak u svrhu očuvanja estetike.

Zbog navedenog disparaliteta, odnosno specifičnog smjera ugradnje implantata, ključan dio ovog slučaja bio je odabir nadogradnje na implantat. Prilikom odabira multi-unit nadogradnje potrebno je odabrati odgovarajući kut zakreta nadogradnje (A) i visinu transgingivalnog segmenta konstrukcije (H1) (Slika 3).

Sl. 3: Osnovne dimenzije multi-unit nadogradnje

Oba parametra utječu na mogućnost montiranja konstrukcije te na konačni estetski izgled protetskog nadomjeska. Naime, odabirom većeg kuta nagiba nadogradnje (A) olakšava se mogućnost montiranja konstrukcije, međutim povećava se nasuprotna visina H2 multi-unit nadogradnje zbog čega rub nadogradnje može viriti iznad gingive. S druge strane, manjim kutom nagiba nadogradnje smanjuje se mogućnost montiranja konstrukcije kod disparaleliteta, ali je pri tom manja i visina H2. Time se osigurava potkopanost dosjednog ruba nadogradnje i nadomjeska ispod razine gingive. Zbog toga je potrebno pažljivo odabrati odgovarajuću nadogradnju. S obzirom na sistem i platformu implantata (Astra Osseospeed TX 4,0) koji je ugrađen, ponuda multi-unit nadogradnji koje bi zadovoljavale oba uvjeta je poprilično ograničena jer ne postoji povoljna kombinacija ta dva parametra za navedeni slučaj. Zbog toga, pristupilo se konstruiranju nove multi-unit nadogradnje. Na temelju navedenih ulaznih podataka, iteracijom veličina ključnih geometrijskih značajki konstrukcije nadogradnje te izračuna kuta unosa konstrukcije, definirani su optimalni parametri konstrukcije za ovaj slučaj. Osim prethodno naglašenih parametara kuta nagiba nadogradnje A, visina transgingivalnog segmenta konstrukcije H1 i H2, istaknuo se još jedan konstrukcijski parametar kao ključan pri osiguravanju potrebnih montažnih karakteristika te ispunjavanju uvjeta dubine nadogradnje.

Pri provjeri mogućnosti montiranja konstrukcije na multi-unit nadogradnju potrebno je uzeti u obzir zbroj kuta nagiba nadogradnje A te polukut središnjeg konusa za centriranje konstrukcije, A_k (Slika 4).

Sl. 4: Kut nagiba nadogradnje i središnjeg konusa za centriranje

Zbroj ta dva kuta, pokazuje sposobnost montiranja nadomjeska, odnosno maksimalni dopušteni raspon kuta unosa konstrukcije.

A_d ≤ A_k+A.

Jednadžba pokazuje da disparalitet A_d između osi ugradnje implantata i osi bataljka treba biti manji ili jednak zbroju kutova A i A_k nadogradnje_.

Konstruirana multi-unit nadogradnja ima kut nagiba nadogradnje A od

20°, a polukut središnjeg konusa za centriranje A_k, podešen je da zadovoljava uvjete postavljene prethodnom jednadžbom. S obzirom da disparalelitet (A_d) osi unosa bataljaka i implantata iznosi 53°, minimalan potreban polukut A_k treba biti 23°.

Iz navedenih podataka je vidljivo da je odabran manji kut nagiba nadogradnje A od najčešćeg maksimalnog kuta komercijalnih rješenja (30°). Iako bi veći kut nagiba pridonio boljim montažnim karakteristikama, povećanje kuta bi rezultiralo velikim visinama transgingivalnog segmenta, što je oprečno zadanom uvjetu dubine nadogradnje, odnosno potrebi da nadogradnja bude ispod razine gingive. Dodatno, nadogradnja je konstruirana tako da je manja visina transgingivalnog segmenta (H1) visoka svega 0,05mm, dok je veća visina (H2) visoka 1,6mm. Pri tom se osigurala minimalna debljina materijala na najnižem dijelu nadogradnje tako da se transgingivalni segment spustio ispod razine implantata. Konačna konstrukcija prikazana je na slici 5.

Multi-unit nadogradnja omogućila je montiranje konstrukcije uz prikrivanje ruba nadogradnje, odnosno spuštanjem dosjedne plohe 1 milimetar ispod razine gingive (Slika 6).

Za nadogradnju je također izrađena digitalna baza (library) dosjedne geometrije za dizajn prototipa te konačnog nadomjeska koristeći inženjerski CAD alat PTC Creo Parametric i dentalni CAD alat – exoCAD. Prototip je poslužio kod provjere zagriza i dosjeda konstrukcije, odnosno da se provjere montažne i estetske karakteristike nove nadogradnje.

Prilikom dizajniranja prototipa (Slika 7), a kasnije i titanske konstrukcije (Slika 8) za konačni protetski nadomjestak (Slika 9), obratila se pozornost na veličinu međuprostora za cement. Kako se u ovom slučaju radi o kombinaciji cementiranog i vijčanog spoja, potrebno je osigurati da prilikom pritezanja konstrukcije na multi-unit nadogradnju dođe do ostvarivanja pasivnog dosjeda. Zbog toga, povećan je međuprostor za cement. Na taj način kompenziraju se bilo kakve dimenzijske i položajne greške nastale prilikom skeniranja intraoralnim skenerom ili ukoliko je došlo do pomaka implantata ili bataljaka 13, 12 i 11 (zbog paradontoze, tj nedostatka stabilnosti i krutosti).

Uz samu nadogradnju, konstruiran je i odgovarajući implantološki vijak za pritezanje nadogradnje u implantat te protetski vijak za pritezanje nadomjeska na multi-unit nadogradnju.

DISKUSIJA I ZAKLJUČAK

U ovom slučaju, pokazano je kako za multi-unit nadogradnju, kao relativno novi i široko prihvaćeni mehanizam za montiranje protetskih nadomjestaka kako za dentalnu medicinu tako i tehniku, postoji znatan prostor za napredak i daljnja poboljšanja. Također, treba napomenuti da se ne trebaju nužno ograničavati samo na All on X slučajeve, već i na slučajeve kombinacije vijčanog i cementiranog spoja kao što je prethodni slučaj. Pri tome tada treba primijeniti kompenzacijski mehanizam koji osigurava ostvarivanje pasivnog dosjeda, kao što je dodana zračnost prostor za cement. Također, treba naglasiti i važnost multidisciplinarnosti timova u ovakvim slučajevima gdje je naizgled problematičan slučaj, kombinacijom znanja inženjera strojarstva, dentalnih tehničara i doktora dentalne medicine, rezultirao novim inovativnim proizvodom. Navedeni primjer nadogradnje je tako tvrtki Neo Dens d.o.o. poslužio za provedbu razvojnog projekta pod nazivom „Neo Dens LAB – unaprjeđenje dentalne medicine kroz istraživanje i razvoj univerzalno kompatibilnog multi-unit abutmenta“ referentne oznake  KK.01.2.1.02.0160, a projekt je sufinancirala Europska unija iz Europskog fonda za regionalni razvoj.

Autori: Almedina Mujkanović, dent. teh. i Petar Kosec, mag. ing. mech

Sadržaj publikacije isključiva je odgovornost tvrtke Neo Dens d.o.o., Mlinarska cesta 15, Zagreb.