Kombinacija modernih nanohibridnih kompozita i adhezivnih sustava omogućuje direktnu restauraciju gotovo svakog zuba, uz njegovo maksimalno očuvanje uslijed primjene minimalno invazivnih postupaka. Međutim, ako je defekt zubnog tkiva tolikog razmjera da nije moguće direktno uspostaviti dovoljan aproksimalni dodir, ili ako se funkcionalni dizajn okluzalne površine i kvržica može postići samo ispod optimalnog, direktna adhezivna restauracija više nije najbolja opcija. Za takve su slučajeve idealno rješenje indirektne adhezivne restauracije u boji zuba, kao što su keramički inleji, onleji i krunice.

Litij-(di)silikatna keramika

Većina dentalne keramike ima dvije faze: staklenu i kristalnu fazu. Ako se kristalna faza proizvodi toplinskim procesom (nukleacija i kristalizacija), ti se materijali nazivaju staklokeramike. Staklena faza je ključna za estetiku materijala, jer mu daje boju i translucenciju. Nažalost, ima relativno nisku čvrstoću i otpornost na pucanje zbog svoje amorfne strukture. Čvrstoća staklokeramike proizlazi iz kristalne faze, koja materijalu daje potrebnu žilavost da izdrži žvačne sile. Što je veći udio kristalne faze, to su bolja mehanička svojstva keramike. (Serbena et al., 2015.) Međutim, kristaliti raspršuju dolazno svjetlo i čine materijal neprozirnim. Estetika poput zuba i mehanička svojstva staklokeramike rezultat su interakcije dviju faza.

Dentalna staklokeramika, kao što je leucitna (Initial LRF, GC Corp, IPS Empress Press ili CAD, Ivoclar Vivadent) ili glinična keramika (Vita bloks Mark II, Vita Zahnfabrik), ima udio kristalita od približno 40% volumena. (Guazzato et al., 2004.) Ima izvrsnu estetiku s visokom translucencijom i otpornošću na pucanje od približno 1 MPa⋅m^1/2. (Belli et al., 2018.) Ojačana staklokeramika, kao što je litij-(di)silikatna keramika, ima znatno povećan sadržaj kristalita od približno 70% volumena i stoga ima znatno veću otpornost na pucanje u usporedbi s gliničnom i leucitnom staklokeramikom. (Belli et al., 2018.) Zbog svoje žilavosti i estetike, litij-(di) silikatna keramika je materijal izbora za pune krunice na pretkutnjacima, kutnjacima i zubima u prednjem području, kao i za inleje, onleje i overleje.

Bolja mehanička svojstva litij-(di)silikatne keramike ne temelje se samo na većem sadržaju kristalita, već i na mikrostrukturi kristalita. Ova staklokeramika sadrži kristalite litij silikata (Li2SiO3) i litij disilikata (Li2SiO5), izduženog oblika (Slika 1.). Ovi izduženi kristaliti tvore isprepletenu mikrostrukturu, koja sprječava nastanak potencijalnih pukotina odbijanjem oko kristalita. (Belli et al., 2017.) Poboljšana mehanička svojstva litijevog disilikata u usporedbi s leucitnom keramikom vide se i u svakodnevnoj kliničkoj praksi: djelomične krunice izrađene iz glodane litij-disilikatne keramike imaju znatno veću trajnost od djelomičnih krunica izrađenih iz glodane leucitne keramike. (Belli i sur., 2016.)

Ovisno o proizvođaču, ojačana moderna staklokeramika dostupna je kao prešana keramika (npr. Initial LiSi Press, GC, slika 2.a) ili u obliku CAD/CAM blokova (Initial LiSi Block, GC, slika 2.b). Budući da su neke litij-(di)silikatne keramike pretvrde, glodaju se u prethodno kristaliziranom obliku (npr. IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent). Nakon glodanja provodi se kristalizacijsko pečenje, kako bi se osiguralo zadržavanje završne estetike i čvrstoće restauracije (“direktno u dva koraka”, CAD/CAM keramika). Druge varijante (npr. Initial LiSi Block, GC) ne zahtijevaju odvojeno kristalizacijsko pečenje (“direktno u jednom koraku” CAD/CAM keramika) i mogu se bojanjem naknadno obraditi odmah nakon glodanja (npr. Initial Lustre paste ONE, GC), mikroslojavanjem (Lustre Pastes ONE i SQIN ceramics, GC) ili jednostavno poliranjem do visokog sjaja. Zadnje navedeni postupak vjerojatno ima i kliničke prednosti: in vitro studije pokazuju da čisto poliranje dovodi do manje abrazije antagonista u području dodirnih točaka. (Lawson i sur., 2014.)

Slika 1: Slika skenirajućim elektronskim mikroskopom Initial LiSi Press materijala nakon jetkanja fluorovodičnom kiselinom. Kristali litij-disilikata obojani su narančasto u naknadnoj obradi slike, a staklena faza je sivo označena. Sliku ustupio Priv.-Doz. Dr. Renan Belli. Slika 2.a: Valjčići litij-disilikatne staklokeramike za prešanje (Initial LiSi Press ingots, GC). Slika 2.b: CAD/CAM blok litij-disilikatne keramike za CEREC (Initial LiSi Block, GC).

Izrada kaviteta

Za postizanje maksimalne otpornosti na pucanje i maksimalne estetike, djelomične krunice u boji zuba trebale bi se adhezivno pričvrstiti za zub. Ako je predviđeno konvencionalno adhezivno cementiranje restauracije (jetkanje zuba kiselinom i spajanje dentina), preporuča se provjeriti može li se postaviti koferdam (npr. za inleje i onleje). U slučajevima kada se rubovi subgingivalne preparacije ne mogu održavati suhima korištenjem koferdama, može se izvesti “podizanje aproksimalnog dijela”. U tom se slučaju postavlja direktni adhezivni ispun uz korištenje matrice, čime se rub preparacije pomiče dalje koronarno, pa se može postaviti koferdam. (Frankenberger i sur., 2013.)

Općenito, preparacija djelomičnih krunica u boji zuba temelji se na pravilima preparacije za keramičke inleje i djelomične krunice. (Frankenberger, 2007.) Najvažnije pravilo je da su svi prijelazi u usnoj šupljini zaobljeni, kako bi se smanjili vrhovi naprezanja. Preparaciju treba oblikovati tako da restauracija uvijek ima minimalnu debljinu sloja od 1,0-1,5 (sukladno preporukama proizvođača za djelomične krunice) te osobito u području središnje fisure treba paziti da se ostavi dovoljno prostora. Zaostalo zubno tkivo u području kvržice također ne smije biti tanje od 1,5 mm. Ako se to ne postigne ili ako rub preparacije doseže vrh kvržice, kvržicu treba skratiti. Na prijelazu ispuna u tvrdo zubno tkivo treba izraditi kut od 90°. Kut otvaranja aproksimalnih kaviteta također treba biti 90°. Kut otvaranja stijenke kaviteta prema okluziji trebao bi biti između 6 do 10°.

 Adhezivno cementiranje litij-(di) silikatne keramike

Litij-(di) silikatna staklokeramika može se relativno jednostavno adhezivno cementirati na zub. Bez obzira na metodu adhezivnog cementiranja, pravilna prethodna obrada je ključna. Litij-(di) silikatna keramika se jetka 5%-tnom fluorovodičnom kiselinom prema uputama proizvođača te se poslije ispire vodenim sprejom. Fluorovodična kiselina otapa staklenu fazu s površine i stvara hrapavu mikroretencijsku površinu. Ta se površina tretira pojačivačem adhezije koji sadrži silan. Isparavanjem otapala u silanskom primeru, silanolna grupa silana se kondenzira i kemijski povezuje s jetkanom staklokeramičkom površinom. Metakrilatni ostatak silanskog sredstva za spajanje usmjeren je prema adhezivnom spoju, gdje se može polimerizirati kompozitom za cementiranje. Taj se proces naziva silanizacija.

Priprema zuba i materijala za cementiranje

Za inleje, onleje i ljuskice potrebna je maksimalna adhezija na zub, kako bi litij-(di)silikatna keramika postigla maksimalnu čvrstoću i estetiku. U tu je svrhu potrebno zub prethodno obraditi tehnikom jetkanja cakline i spajanja dentina. Za te je postupke neophodna tehnika osiguranja apsolutno suhog radnog polja pomoću koferdama. (Falacho et al., 2023.) Za inleje, onleje i ljuskice mogu se koristiti adhezivni/višefazni cementi (npr. G-CEM Link Force, G-CEM Veneer, GC; Multilink Automix, Variolink Aesthetic, Ivoclar; RelyX Ultimate, 3M) i univerzalni cementi s adhezivom/primerom (G-CEM ONE s AEP (Adhesive Enhancing Primer / Primer za poboljšanje adhezije) ili G-Premio Bond, GC Corp; RelyX Universal i Scotchbond Universal Plus, 3M). (Maravic et al., 2023.)

Kod cementiranja punih krunica iz litij-(di)silikatne keramike, bez ostataka cakline i s dovoljnom retencijom, nije potrebna prethodna obrada zuba, pa samoadhezivni/jednofazni cementi (RelyX Unicem Automix 2, 3M) ili univerzalni cementi u samoadhezivnoj tehnici (G-CEM ONE, GC; RelyX Universal, 3M) mogu biti materijali izbora. (Maravić i sur., 2023.)

Poliranje

Prilagodba ispuna u kavitetu ili namještanje okluzije nakon postavljanja često je neizbježno. Studije pokazuju da to može oštetiti površine keramike u takvoj mjeri da se njihova čvrstoća trajno smanji, a vjerojatnost pucanja poveća. Iz tog razloga restauracija treba biti savršeno završno obrađena nakon brušenja, korištenjem traka različite zrnatosti, crvene, žute i bijele. Jednostavno poliranje na grubo izbrušenoj restauraciji nije dovoljno. Iako se oku čini da je postignut sjaj, to ostavlja duboka oštećenja površine. (Lohbauer, 2018.)

Klinički slučaj

Neodgovarajuće restauracije zuba 46 i 47 morale su se zamijeniti (Slika 3.a). Nakon uklanjanja oštećenih ispuna i karijesa, odlučeno je da će se zubi restaurirati izradom dva inleja iz litij-disilikatne prešane keramike (Initial LiSi Press, GC, slika 3.b), zbog veličine karijesa. Nakon probe postavljanja inleji su jetkani (Slika 3.c) 5%-tnom fluorovodičnom kiselinom u trajanju od 20 sekundi i silanizirani (G-Multi PRIMER, GC Corp., slika 3d). Nakon izolacije zuba koferdamom, caklinske površine kaviteta su selektivno jetkane 35%-tnim gelom fosforne kiseline (Slika 3.e). Kavitet je prethodno tretiran adhezivnim primerom (G-CEM ONE AEP (Adhesive Enhancing Primer / Primer za poboljšanje adhezije), GC, slika 3.f) za kasnije cementiranje univerzalnim cementom (G-CEM ONE, GC). Nakon cementiranja tehnikom brzog stvrdnjavanja, uklonjen je višak univerzalnog cementa te su zubi i restauracije polirani. Nakon uklanjanja koferdama, restauracija je lijepo pristajala u zubnom nizu (Slika 3.g).

Slika 3: a) Neodgovarajuće restauracije zubi 46 i 47. b) Inleji iz prešane litij-disilikatne keramike (Initial LiSi Press, GC Corp.) za zube 46 i 47. c) Jetkanje inleja iz litij-disilikatne keramike fluorovodičnom kiselinom. d) Silanizacija jetkanih površina (G-Multi PRIMER, GC Corp.). e) Selektivno jetkanje cakline gelom fosforne kiseline ispod koferdama. f) Kaviteti nakon nanošenja primera koji pojačava adheziju (G-CEM ONE AEP (Adhesive Enhancing Primer / Primer za poboljšanje adhezije), GC Corp.). g) Cementirane i polirane restauracije ispod koferdama. h) Restauracije nakon uklanjanja koferdama. Sljedećih dana će se provoditi rehidratacija cakline.

Zaključak

Litij-(di)silikatna staklokeramika je idealan materijal za indirektne restauracije u boji zuba, kao što su inleji, onleji i krunice, zbog potrebe spajanja estetike i čvrstoće. Poznavanje pravilnog dizajna kaviteta i adhezivnih postupaka neophodno je za dugotrajne kliničke rezultate.

Literatura dostupna na upit u uredništvu časopisa.

Autor: dr. José Ignacio Zorzin

Objavljeno u časopisu Dental Tribune Hr. 4-2023.