David Geštakovski, dr.med.dent., privatna ordinacija dentalne medicine
david.gestakovski@hotmail.com
Razvoj dentalnih materijala te njihovih fizičkih svojstava omogućuje nam korištenje novih tehnika i širi spektar indikacija za pojedine materijale u kliničkoj praksi. Korištenje tekućeg kompozita za estetske korekcije prednjih zubi donedavno se smatralo neprihvatljivim zbog brojnih nedostataka i svojstava tog materijala.
Skorije metaanalize pokazuju da se nove generacije tekućeg kompozita po fizičkim svojstvima ne razlikuju značajno od konvencionalnih kompozita što je otvorilo vrata brojnim mogućnostima. 1, 2, 3
Vođen tom mišlju, u potrazi za predvidljivim kompozitnim restauracijama, dr. Terry je prije 10ak godina u suradnji s tvrtkom GC opisao protokol injekcijske tehnike za izradu kompozitnih ljuski tekućim kompozitom. 4-6.
U ovom članku slijedit će se isti protokol s nekoliko modifikacija. 7
Injekcijska tehnika je indirektno-direktna metoda kojom se situacija s navoštenog modela vjerno reproducira u ustima pacijenta primjenom transparentnog silikonskog ključa koji služi kao kalup u kojeg injektiramo kompozitni materijal. Tekući kompozit zbog svoje konzistencije može se injektirati direktno na površinu zubi idealno ispunjavajući prostor kalupa. Korištenje transparentnog silikona omogućuje slobodan prolaz plavom polimerizacijskom svijetlu i polimerizaciju kompozita čime je wax-up kopiran intraoralno u obliku trajne ili prijelazne restauracije. Riječ je o minimalno invazivnom postupku koji obično ne zahtijeva brušenje zubi.
Iako u literaturi postoje tehnike korištenja konvencionalnih kompozita 8 , korištenje tekućeg kompozita zbog svoje konzistencije pokazalo se kao bolje rješenje 7.
U ovom slučaju korišteni su G-ænial Universal Injectable (GC) zbog poboljšanih fizičkih
svojstava materijala kao što su savojna čvrstoća, otpornosti na trošenje, dobar površinski sjaj i
stabilnost boje. 1,2
Sve to nam omogućava izradu dugotrajno predvidljivijih i estetskih kompozitnih restauracija prednje regije. Od transparentnih silikona odlučeno je koristiti Exaclear (GC) zbog izuzetne transparentnosti samog materijala što daje veliku prednost u preglednosti radnog polja tijekom izrade ljuski.
Prikaz slučaja:
U ovom članku prikazan je slučaj dvadesetogodišnje pacijentice koja se javila zbog nezadovoljstva izgledom svojeg osmijeha ( slike 1a-3a). Iako je prisutna dijastema medijana, nju to nije smetalo niti ju je htjela ispravljati. Glavna zamjerka bili su, kako je navela, mali i uvučeni lateralni sjekutići (slika 3a, 4a).
Slike: Slika 1: En face: a) prije; b) poslije
Ono što je bilo važno za budući plan terapije jest nedostatak prostora prilikom laterotruzijske kretnje za produljenje incizalnih bridova lateralnih sjekutića zbog atricije gornjih i donjih očnjaka (iako je vođenje očnjakom još uvijek bilo sačuvano) (slika 5a i 5b).
Slika 2: Intraoralna situacija: a) prije; b) poslije; Slika 3: Intraoralna situacija: a) prije; b) poslije; Slika 4: Pogled s palatinalne strane: a) prije; b) poslije; Slika 5: Laterotruzijska kretnja: a) desna; b) lijeva; Slika 6: Wax-up je napravljen uz simulaciju kretnji u dentalnom artikulatoru; Slika 7: Wax-up – palatinalna ploha očnjaka je preoblikovana kako bi se stvorio prostor u laterotruzijskoj kretnji za produljenje lateralnih sjekutića; Slika 8: Izrada transparentnog silikonskog ključa u neperforiranoj žlici (Exaclear, GC); Slika 9: Pripremljeni transparentni silikonski ključ s dovodnim kanalina na incizalnim bridovima
Samo produljenje lateralnih sjekutića dovelo bi do funkcijskih problema što bi uvelike
kompromitiralo završni rezultat. Pacijentici su kao moguće terapijske opcije predložene izrada keramičkih i kompozitnih ljuski uz objašnjenje prednosti i mana svake od opcija. Keramičke ljuske su superiornije s aspekta estetike i dugotrajnosti odnosno otpornosti na trošenje i stabilnosti boje.
Kompozitne ljuske s druge strane, financijski su znatno prihvatljivije, tehnička izvedba je jednostavnija, a kliničaru omogućuju naknadne lakše korekcije u ustima. Nije na odmet ni činjenica da u većini slučajeva brušenje zdravih zubnih tkiva nije potrebno. U dentalnom artikulatoru napravljena je detaljna analiza i navoštavanje na temelju intraoralnih i ekstraoralnih fotografija i videa, otisaka, registrata obranim lukom i maksimalne interkuspidacije ( slika 6).
Osim lateralnih sjekutića navošteni su i incizalni dijelovi očnjaka (s naglaskom na meziopalatinalni dio) kako bi se izradila svojevrsna modificirana 360 kompozitna ljuska koja će u laterotruzijskoj kretnji stvoriti prostor za produljenje lateralnih sjekutića. ( slika 7 ).
Na temelju wax-upa napravljen je silikonski ključ PVS silikonom putty konzistencije (Exaflex,
GC) za potrebe mock-upa kako bi se postojeći plan pernio intraoralno i završno prekontrolirala
estetika, funkcija i fonacija pacijenta.
Kada smo sigurni u plan kreće se s izradom transparentnog silikonskog ključa. Sadreni model je
potrebno izolirati potapanjem u vodu u trajanju od 5 minuta te je potpom osušen. Pomoću silikonskih stopera (Exaflex, GC) model je stabiliziran u neperforiranoj metalnoj žlici ostavljajući dovoljno prostora vestibularno i incizalno za transparentni silikon (Exaclear, GC) (slika 8).
Silikon je apliciran po površini wax-upa te je njime napunjen predviđen prostor u žlici. Model je utisnut u žlicu do konačne polimerizacije materijala. Transparentnim silikonom savjetuje se otisnuti i distalnije zube, u ovom slučaju premolare zbog kasnije stabilizacije ključa intraoralno.
Nakon 7 minutne polimerizacije silikonski ključ je obrađen tako da se višak materijala obrezao skalpelom prateći sulkularnu liniju kako bi višak tekućeg kompozita koji će se injektirati slobodno istekao van i lagano odstranio dok nije potpuno polimeriziran.
Pomoću metalne kanile tekućeg kompozita koji će se koristiti (G-ænial Universal Injectable, GC) na
mjestu incizalnih bridova potrebno je izbušiti dovodni kanal kroz koji će se tekući kompozit injektirati (slika 9).
U odnosu na bušenje kanala svrdlim na ovaj način u kanalu ne zaostaje silikonska prašina koja može praviti problema u fazi injekcije. Kako bismo osigurali dobar kontakt i prohodnost aproksimalnih prostora, ljuske je potrebno raditi na izoliranom zubu (jedan po jedan ili u paru sa zubom nasuprotne strane s kojim nije u neposrednom kontaktu).
U ovom slučaju ljuske su rađene u paru (lateralni sjekutići, pa očnjaci). Susjedni zubi izolirani su
teflon trakom. U početni dio sulkusa postavljen je konac debljine 0 (Ultrapak, Ultradent) koji će
spriječiti protok tekućeg kompozita subgingivno. Zubi su jetkani 35% ortofosfornom kiselinom (Ultra-etch, Ultradent) 30 sekundi cijelom površinom (slika 10).
Slika 10: Jetkanje lateralnih sjekutića s postavljenim koncem u sulkusu; Slika 11: Injekcija tekućeg kompozita (A1, G-ænial Universal Injectable, GC); Slika 12: Premazivanje kompozita glicerinskim gelom za završnu polimerizaciju i prethodno
odstranjeni višak materijala iz sulkularnog područja; Slika 13: Površinska tekstura dorađena je svrdlom i naknadno ispolirana do visokog sjaja
Nakon ispiranja i sušenja, na površinu je utrljan adheziv (G-premio bond, GC), ostavljen na površini 10 sekundi, ispuhan u potpunosti i posvijetljen plavim svjetlom u trajanju od 10 sekundi. Na zube je postavljen unaprijed pripremljeni transparentni silikonski ključ pazeći da je dosjed svugdje pravilan.
Kroz dovodne kanale injektiran je tekući kompozit (G-ænial Universal Injectable, GC). Za lateralne
sjekutiće korištena je A1 nijansa, a za očnjake A2 nijansa. (slika 11).
Višak materijala pušten je da slobodno iscuri preko ključa kako bi se izbjegle blazne zraka u samoj ljusci. Taj višak polimeriziran je samo 3 sekunde, i u tom nepotpuno polimeriziranom stanju ga je lagano
odstraniti sondom.
Nakon odstranjivanja viška kompozit je potrebno produljeno polimerizirati u trajanju od 40 sekundi zbog fizičke barijere između izvora svijetla i kompozita 8.
Iako sam transparentni silikon blokira kontakt s kisikom, preporučljivo je kompozit premazati s
glicerinskim gelom i obasjati plavim svjetlom kako bi se polimerizirao i površinski kisikom inhibiran sloj (što dugotrajno može biti uzrok diskoloracije) ( slika 12).
Nakon uklanjanja teflona, konca iz sulkusa i poliranja rubova restauracije moguće je manje površinsko kapilarno krvarenje okolnih mekih tkiva, ali ono je prolazno i u potpunosti cijeli za nekoliko dana. Višak materijala odstranjen je oštricom skalpela br. 12, metalnim interdentalnim stripsama i plamičastim dijamantnim svrdlom na niskom broju okretaja u crvenom koljičniku.
Slika 14: Bojom, morfologijom i površinskom teksturom nove ljuske su se uklopile u postojeći
zubni niz
Rubovi restauracije ispolirani su finim interdentalnim stripsama (Epitex, GC), EVA pilicama, i gumicama za poliranje. Vestibularna površina nahrapavljenja je vrškom finog plamičastog dijamantnog svrdla kako bi ti utori imitirali prirodnu površinsku mikromorfologiju zuba, a završno je ispolirana spiralama (Sof-lex spirals, 3M), te silikonskom četkicom i polirnom pastom s dijamantnim česticama (DiaPolisher Paste, GC) ( slika 13).
Slika 15: Pogled s “12 sati” na zubi niz: a) prije; b) poslije
Morfologijom, bojom i površinskom teksturom ljuske su uklopljene u cjelokupni osmijeh
pacijentice ( slike 1b-4b, 14 i 15 ). Preoblikovanjem očnjaka stvoren je prostor u incizalnom
dijelu za produljenje lateralnih sjekutića ( slika 16).
Uzet je otisak novog stanja, registrat obraznim lukom i centrični registrat za izradu tvrde
akrilatne zaštitne Michigan udlage koju pacijentica nosi noću kako bi se eliminirale potencijalne
štetne parafunkcijske kretnje koje bi mogle oštetiti ljuske.
Zaključak:
Injekcijskom tehnikom moguće je precizno i predvidljivo kopirati detaljan plan terapije s radnog
modela intraoralno. Time osim dobrog estetskog rezultata možemo napraviti i sitne korekcije u funkciji, točno kako smo i zamislili, kao što je u ovom slučaju preoblikovanjem palatinalne plohe očnjaka dobiven prostor za produljenje lateralnih sjekutića. Novi materijali na tržištu odličnih
fizičkih svojstava, kao što je G-ænial Universal Injectable omogućuju nam dugovječan,
visokoestetski rezultat.
Zahvaljujem dentalnom tehničaru Boži Gojeviću na suradnji na ovom i svim ostalim
slučajevima.
Reference:
1. Imai A, Takamizawa T, Sugimura R, Tsujimoto A, Ishii R, Kawazu M et al. Interrelation
among the handling, mechanical, and wear properties of the newly developed flowable
resin composites. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials.
2019;89:72-80.
2. LAI G, ZHAO L, WANG J, KUNZELMANN K. Surface properties and color stability of
dental flowable composites influenced by simulated toothbrushing. Dental Materials
Journal. 2018;37(5):717-724.
3. Shaalan OO, Abou-Auf E, El Zoghby AF.Clinical evaluation of flowable resin composite
versus conventional resin composite in carious and noncarious lesions: Systematic review and meta-analysis. J Conserv Dent. 2017 Nov-Dec; 20(6): 380–385.
4. Terry DA, PowersJM. Using injectable resin composite: part one. International dentistry
– African edition. 2014; 5(1): 52-62.
5. DA Terry, and JM Powers. Using injectable resin composite: part two. International
dentistry – African edition. 2014; 5(1): 64-72.
6. Terry D. Restoring with flowables. Hanover Park, IL: Quintessence Publishing Co, Inc;
2017.
7. Geštakovski D., The injectable resin composite technique – minimally invasive
reconstruction of aesthetics and function: clinical case report with 2 years follow-up.
Quintessence Int. 2019;59:712-719.
8. Ammannato R, Ferraris F, Marchesi G. The “index technique” in worn dentition: a new and conservative approach. Int J Esthet Dent. 2015 Spring;10(1):68-99.
9. Gauthier M, Stangel I, Ellis T, Zhu X. Oxygen Inhibition in Dental Resins. J Dent Res.
2005 Aug;84(8):725-729.
Objavljeno u časopisu Dental Tribune Hr. 2-2021
