Dental Media News - Dosljedna dijagnostika – izbjegavanje periimplantitisa

Dosljedna dijagnostika – izbjegavanje periimplantitisa

Autor: dr. Ralf Rößler

Opskrba dentalnim implantatima kod standardnih indikacija ima visoku razinu kliničke
pouzdanosti i predvidljivosti. Važno je pri tome da se čimbenici rizika identificiraju još prije
implantacije kako bi se mogućnost razvoja periimplantitisa u razdoblju praćenja svela na
minimum. U ovom članku prikazuje se jedan od puteva ranog otkrivanja periimplantitisa koji se
zatim može liječiti minimalno invazivno.

I pacijentima i kliničarima u interesu je predvidljiva terapija bezubosti. Razvoj i iskustvo s
najrazličitijim implantološkim sustavima omogućuju implantaciju i u kompromitiranim situacijama.
Stope preživljavanja iznose više od 95 posto nakon deset godina 1,2 . Međutim, neka istraživanja
ukazuju na to da se u do 65 posto slučajeva javlja periimplantatni mukozitis, a u 47 posto slučajeva
periimplantitis. Zato rana terapija periimplantatnog mukozitisa i time sprječavanje periimplantitisa
imaju prioritet 3,4 .

Uvod

Biološke komplikacije oko implantata u osnovi se mogu podijeliti na periimplantatni mukozitis i
periimplantitis. Periimplantatni mukozitis definira se kao upala bez gubitka kosti / smanjene razine
kostiju. Upala zahvaća samo sluznicu oko implantata. Etablirani periimplantitis je upala koja se javlja
u kombinaciji s gubitkom kosti. U okviru skupa EuroPerio9 Američke akademije za parodontologiju
(AAP) i Europske federacije za parodontologiju objavljeni su rezultati Svjetske radionice o klasifikaciji
parodontnih i periimplantatnih bolesti. Pritom su uključene i periimplantatne bolesti koje su prema
kliničkim fenotipovima podijeljene na zdravo periimplantatno tkivo, periimplantatni mukozitis i
periimplantitis.

Periimplantatne bolesti su svojim tijekom i definicijom slične parodontnim bolestima. Većinom
bakterijska bolest parodonta s dubinama sondiranja većim od 5 mm i progresivnim gubitkom kosti u
konačnici dovodi do gubitka zuba. Razvoj periimplantitisa u mnogočemu je sličan. Uz to postoje i
drugi čimbenici rizika. Oni se kreću od odsutnosti pričvrsne/keratinizirane sluznice i hrapavosti
površine implantata do prethodnih parodontnih bolesti. Pozitivna anamneza pušenja, vrsta
protetske suprastrukture na implantatima i sistemski čimbenici rizika mogu povećati rizik od razvoja
periimplantitisa.

Navodi se da je plak glavni etiološki čimbenik periimplantatnih bolesti. Slično kao što je gingivitis
upala marginalne sluznice koja ne mora nužno završiti parodontitisom, plak može izazvati
periimplantatni mukozitis koji se isto tako ne pretvara uvijek u periimplantitis 5 . Glavni je cilj praćenja
implantološkog pacijenta otkrivanje upale i drugih čimbenika rizika u ranoj fazi.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze periimplantatnog mukozitisa i periimplantitisa potrebna je samo
parodontološka sonda. Radiološka situacija može se dokumentirati pojedinačnim intraoralnim
snimkama. Razvoj situacije trebalo bi pratiti i jasno dokumentirati. To je jedini način da se utvrde
promjene nalaza kako bi se potom u ranoj fazi mogla provesti minimalno invazivna terapija. Kao
standardni pokazatelji primjenjuju se:

– Kontrolni popis “Anamneza”(kod svakog pregleda)
– Prikupljanje svih nalaza (jednom godišnje)
– Prisutnost plaka (kod svakog pregleda)
– Upala/oteklina gingive (vizualna procjena kod svakog pregleda)
– Krvarenje nakon sondiranja (BoP): ovisno o profilu rizika (jedan do dva puta godišnje)
– Dubina sondiranja: ovisno o profilu rizika (jedan do dva puta godišnje)
– Radiološki nalazi (svake dvije do tri godine).
U svakom posjetu treba kratko provjeriti opću anamnezu i dokumentirati promjene (vidi također
Koncept praćenja prema Monjeu i sur. 6 ).

Ovdje bi trebalo provjeriti profil rizika pacijenta tako da se ažurira stomatološka, odnosno opća anamneza kako bi se dobile informacije o razvoju situacije, eventualnim metaboličkim bolestima (diabetes melitus), konzumaciji lijekova i duhana. Cjelokupna dijagnostika sa svim dentalnim parametrima (i provjerom suprakonstrukcije) provodi se svakih 12 do 15 mjeseci, ovisno o individualnom riziku pacijenta.

Postoje mnoge vrste dokumentacije, bilo ručno ili elektronički. Važno je da su nalazi prikazani vizualno pregledno i da se mogu pratiti promjene (npr. parodontološki status). Daljnje točke koje se odnose na provjeru protetske suprakonstrukcije neophodne su u okviru redovitog praćenja, a uključuju provjeru
mobilnosti veze s implantatnom nadogradnjom i uvjete okluzijskog opterećenja.
Provjera indeksa plaka pokazuje prije svega “motivaciju” pacijenta, kako provodi oralnu higijenu kod kuće i jesu li potrebni dodatni motivirajući i edukativni razgovori. Indeks ne daje nikakve informacije o “kvaliteti plaka”. Vizualna provjera stanja mekog tkiva oko implantata u smislu postojanja crvenila, oteklina i recesija dio je svakog kontrolnog pregleda.

Redovita provjera dubine sondiranja oko implantata preporučuje se nakon završene faze
oseointegracije. Rizik da će postupak sondiranja oštetiti površinu implantata prema podacima iz
različitih istraživanja ne postoji. Prema tome mogu se upotrebljavati klasične parodontološke sonde.
Rano otkrivanje periimplantatnog mukozitisa je elementarno jer je prelazak u periimplantitis
neprimjetan 7 .

Osim dubine sondiranja, BoP je još jedan važan nalaz. On ukazuje na prve upalne
promjene periimplantatne sluznice. Dodatno gnojenje uglavnom je znak postojećeg periimplantitisa.
Gubitak kosti ili procesi pregradnje periimplantatne kosti mogu se prepoznati samo na rendgenskoj
snimci. Općenito se preporučuje pojedinačna periapikalna snimka snimljena pod pravim kutom.
Idealno bi bilo da se snima s predloškom kako bi se izbjegla odstupanja zbog različitih postavki. Da bi
se bolje mogli procijeniti procesi pregradnje, preporučuje se pored dubine sondiranja u trenutku
protetske opskrbe, izraditi i rendgensku snimku.

Tako se početna situacija može bolje usporediti s mogućim resorpcijskim procesima. Nije svaki gubitak kosti oko implantata povezan s periimplantitisom. Procesi fiziološke pregradnje nakon protetske opskrbe ZE također uzrokuju gubitak kosti. Oni u usporedbi s periimplantitisom, nisu upalni ili progresivni 8 .

Profilaktičke mjere

Čišćenje

Čišćenje se provodi uz kombiniranu primjenu ručnih instrumenata (strugača i kireta) i strojnih
tehnika (ultrazvučni/zvučni uređaji, pjeskarenje itd.). Opće mišljenje da nastavci ultrazvučnih i
zvučnih uređaja te strugači i kirete trebaju biti izrađene od plastike, ugljika ili titanija kako se ne bi
oštetila osjetljiva površina implantata prema najnovijim podacima više nije održivo. Posebno
plastične i titanijske kirete često nisu prikladne za uklanjanje čvrsto prianjajućih naslaga. U
aktualnom in vitro istraživanju koje su proveli Schmidt i sur. ispitane su sljedeće mogućnosti
instrumentacije površine implantata : čelične, titanijske i plastične kirete, ultrazvuk (plastični i čelični
nastavak), pjeskarenje niskoabrazivnim prahom (Perio), laser i implantoplastika dijamantnom
brusilicom s naknadnim poliranjem. Jedan je implantat ostao kao kontrolna skupina netretiran.

Prije i poslije primjena pojedinih metoda snimljene instrumentirane površine implantata pod elektronskim mikroskopom s povećanjem 1000 puta.
Cilj ovog istraživanja bio je provjeriti površinu nakon instrumentacije s obzirom na moguće promjene
i s tim povezanu promijenjenu kolonizaciju bakterija. Radna skupina došla je do rezultata da se
preporučuju gotovo svi gore navedeni oblici instrumentacije. Samo je čelična kireta u usporedbi s
ostalim metodama uzrokovala značajno veću hrapavost površine i stoga se ne bi trebala
upotrebljavati. Ali nisu utvrđene statistički značajne razlike u pogledu stvaranja biofilma nakon
različitih metoda instrumentacije.

Kao preporuka može se izreći da primarni cilj treba biti ukloniti patološke naslage. Sve “nuspojave”
moraju se u skladu s tim uzeti u obzir u analizi rizika. U principu, strojne metode nude brojne
prednosti, ali ne zamjenjuju u potpunosti upotrebu ručnih instrumenata .
Pjeskarenje mješavinom vode i praha često ima smisla. Važno je da se primjenjuje minimalno
abrazivni glicinski prah i da se upotrebljava posebna mlaznica za ovo područje. I upotreba ručnih
instrumenata i strojni postupci zahtijevaju opsežno poznavanje odgovarajuće indikacije kada je riječ
o implantatima, kao i upoznatost s kontraindikacijama.

Slika 1: Obrazac za procjenu rizika od periimplantitisa sveučilišta u Bernu

Dodatne mjere

Čišćenjem jezika na kojem se nalazi velik broj mikroorganizama pozitivno se podupire uspjeh
liječenja. Time se uklanja više od 80 posto bakterija koje su odgovoren za zadah i za ponovnu
infekciju očišćenih područja.
Pored mehaničkog uklanjanja bakterijskog filma, mogu se primijeniti i kemijski postupci poput
ispiranja klorheksidinom, limunskom kiselinom, vodikovim peroksidom ili natrijevim hipokloritom
kao pomoćnim sredstvima za dezinfekciju površine implantata kolonizirane biofilmom. Lokalne
antimikrobne mjere posebno su prikladne za prevenciju recidiva periimplantitisa.

Među antimikrobnim sredstvima u supragingivnom području klorheksidin ostaje jedno od ključnih sredstava. Djeluje i protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija, kao i protiv gljivica, kvasaca i
nekih virusa. Međutim, zbog nuspojava u ovisnosti o koncentraciji poput promjene boje, pečenja
sluznice i poremećaja okusa, ne bi ga trebalo upotrebljavati duže od tri tjedna.
Za oralnu higijenu kod kuće mogu se upotrijebiti vodica za ispiranje usta poput Listerinea (Johnson & Johnson) ili Meridola (CP GABA) da bi se upotpunilo ručno ili strojno čišćenje. To isto vrijedi i za
upotrebu probiotika.

Zaključak

Sažeto se može reći da je prevencija u osnovi glavni preduvjet za dugoročno očuvanje implantata.
Ako već postoji periimplantitis, terapijski je spektar ograničen i ne može se predvidjeti uspjeh
liječenja.

Poznavanje individualnih čimbenika rizika i sveobuhvatna dijagnostika ukazuju na prilagođen način
supragingivnog i subgingivnog uklanjanja biofilma. Temeljita oralna higijena kod kuće kao i
individualni intervali praćenja stvaraju osnovu za dugoročno zdravlje. Kombinacijom profesionalne
skrbi i pacijentove suradnje kod kuće mogu se smanjiti manifestacije periimplantatnih bolesti ili se
mogu prepoznati u reverzibilnom stadiju i zatim liječiti minimalno invazivno.