Autori: dr. Jordi Manauta, dr. Walter Devoto, prof. Angelo Putignano
Gledajući u prošlost, najčešći problemi u stomatologiji povezani su sa zdravljem zubi i željom za lijepim osmijehom. S obzirom na sve veće zahtjeve pacijenata, potreba za estetskim i konzervativnim stomatološki zahvatima iznimno se povećala tijekom posljednjeg desetljeća. U današnje vrijeme estetika igra veliku ulogu. Savršen osmijeh postao je imperativ i utječe na pacijentovo samopouzdanje i psihosocijalno blagostanje1.
Na temelju znanstveno-statističkih i kliničkih podata, direktno izrađene kompozitne ljuske nude pouzdano rješenje za estetsku rehabilitaciju u prednjem segmentu zubnog niza. One nisu samo jeftinije od uobičajenih keramičkih ljusaka nego se mogu i izraditi u samo jednom posjetu i modificirati tijekom postupka slojevanja kako bi se udovoljilo potrebama pacijenta.
Osim toga, razvojem standardnih i nanopunjenih kompozita poboljšala su se mehanička svojstva i povećala se otpornost na trošenje (2,3.)
Nedavno provedena metaanaliza prospektivnih istraživanja s kompozitnim restauracijama na prednjim zubima utvrdila je medijan ukupne stope preživljavanja od procijenjenih 84,6 posto nakon pet godina kliničkog opterećenja (3.)
Najčešće komplikacije povezane s direktno izrađenim kompozitnim ljuskama su lomovi, karijes, promjena boje, kao i promjene površinske hrapavosti (3–7.)
Zahvaljujući mogućnosti jednostavnog popravka, kompozitnim materijalima mogu se jednostavno riješiti ove komplikacije. Isto tako, za direktnu izradu restauracije nije potrebno nahrapaviti caklinu jer je jetkanje ortofosfornom kiselinom dovoljno za poboljšanje adhezije.
Klinički postupak
Direktna izrada kompozitnih ljusaka sastoji se od nanošenja jednog ili više slojeva kompozitnog materijala na strukturu zuba. Zatim se kompozit oblikuje dok se ne korigira boja ili postojeći defekt, tako da se općenito estetska restauracija može postići u samo jednom posjetu (8.)
Za rekonstrukciju pravilnog oblika i izlaznog profila prednjih zuba mogu se upotrijebiti razni instrumenti i pomagala. Do danas se direktno izrađene kompozitne ljuske najčešće primjenjuju za restauraciju aproksimalnih i cervikalnih rubova. Pritom se postupak izvodi u dva koraka s dvije matrice za stražnje zube (aproksimalni rubovi) i trakom koja izrezuje u odgovarajući oblik za restauraciju cervikalnog područja.
Matrica za prednje zube pojednostavljuje postupak
U ovom prikazu slučaja odlučili smo se za matricu Unica anterior proizvođača Polydentia SA radi pojednostavljenja postupka jer omogućuje direktnu rekonstrukciju cijelog izlaznog profila (cervikalnih i aproksimalnih rubova) u samo jednom koraku. U tu svrhu površine zuba najprije se prepariraju i očiste kako bi se omogućila daljnja restauracija kompozitom.
Matrica se zatim postavlja oko zuba i fiksira.
U pravilu se mogu upotrijebiti plastični ili drveni interdentalni kolčići kako bi se osiguralo pravilno fiksiranje matrice. Kao alternativa – npr. u slučaju širokih restauracija III. razreda gdje postavljanje kolčića i rezultirajuće urušavanje matrice u kavitet može narušiti izlazni profil – može se upotrijebiti tekući koferdam za zadržavanje matrice u željenom položaju.
Zatim se nanosi kompozit u slojevima: Najprije se rekonstruira izlazni profil, zatim slijedi modeliranje palatalnih stijenki. Nakon toga, nanošenjem i oblikovanjem jednog ili više slojeva kompozita ugrubo se rekonstruira morfologija zuba. Konačni oblik zuba postiže se svrdlima, brusnim diskovima i polirerima.
Prikaz slučaja
Pacijentica u dobi od 52 godine došla je u našu ordinaciju jer nije bila zadovoljna svojim osmijehom. Njezini gornji prednji zubi imali su nezadovoljavajuću anatomiju uz lom sjekutića 11 (Slika 1.). Kliničkim pregledom općenito je utvrđeno dobro stanje zubi bez karijesa i zadovoljavajuća oralna higijena.
Nakon anamneze i kliničkog pregleda odlučili smo se za opsežnu estetsku rehabilitaciju prednjih zubi direktnom izradom kompozitnih ljusaka. U ovom slučaju predviđene su četiri ljuske na središnjim i bočnim sjekutićima koje bi se izradile adhezijskom tehnikom uz minimalnu preparaciju. Za postupak je upotrijebljena prethodno spomenuta matrica za prednje zube.
Za rekonstrukciju izlaznog profila prednjih zuba mogu se primijeniti razne metode. Mi smo se odlučili za matrični sustav Unica anterior jer pojednostavljuje postupak i omogućuje rekonstrukciju cijelog izlaznog profila (cervikalni i aproksimalni rubovi) u samo jednom koraku (Slika 2.). Matrice se postavljaju na središnje sjekutiće (Slika 3.). U ovom slučaju, čvrstoća čeličnih matrica i intaktne kontaktne točke osigurale su dobru stabilnost i fiksiranje bez upotrebe interdentalnih kolčića ili kompozita. Osim toga, konveksni oblik omogućuje učinkovitije postavljanje koferdama u cervikalnom području tako da se postiže bolja izolacija radnog polja (Slika 4.).
Najprije je upotrijebljen univerzalni adhezijski sustav da bi se povećala vezna čvrstoća na caklini prije izgradnje mezijalne i distalne stijenke direktnim nanošenjem caklinskog kompozita. Isti je postupak izveden i na drugom središnjem sjekutiću (Slika 5.). Nakon što su izgrađene aproksimalne stijenke, modelirane su palatinalne plohe (Slika 6.) nanošenjem male količine caklinskog kompozita kojim se oponaša nagib zuba. Zatim je započeto slojevanje kompozitne ljuske. Najprije je nanesen sloj dentina (Slika 7.). Da bi se oponašala boja zuba, nanesen je drugi sloj caklinskog materijala koji je špatulicom i četkicom modeliran u konačni oblik. Slika 8. prikazuje kompozitne ljuske na središnjim sjekutićima prije konturiranja do početka završne obrade.
Nakon konturiranja središnjih sjekutića postupak je nastavljen direktnom izradom kompozitnih ljusaka na bočnim sjekutićima (Slika 9.). Nakon svjetlosne polimerizacije materijala, matrica je odvojena i uklonjena radi bolje vidljivosti (Slika 10.). Slika 11. prikazuje kompozitne ljuske na dvama bočnim sjekutićima 12 i 22 prije završne obrade.
Oblikovanje i završna obrada provedeni su dijamantnim svrdlom pri maloj brzini. To omogućuje bolju kontrolu pokreta i optimizira glatkoću površine čak i uz gruba svrdla. Za pretpoliranje su zatim upotrijebljeni smeđi spiralni disk (3M Njemačka) i pasta za poliranje (Diamond Twist SCLTM, Premier Dental). Za poliranje do visokog sjaja tijekom završne obrade upotrijebljen je brusni kotačić. Na kraju je uklonjen koferdam radi procjene konačnog rezultata (Slika 12.). Nakon 30 dana pacijent je pozvan na kontrolu (Slike 13. i 14.).
Zaključak
Zahvaljujući unapređenju kompozitnih materijala, direktno izrađene kompozitne ljuske danas su pouzdano, brzo i povoljnije rješenje za estetsku rehabilitaciju prednjih zubi. Ipak, estetski i funkcijski uspješni rezultati liječenja u velikoj mjeri ovise o terapeutovu poznavanju adhezijskih postupaka i njegovim vještinama. Razni instrumenti i postupci pomažu u postizanju pravilnog izlaznog profila. Matrični sustav koji je upotrijebljen u prikazanom slučaju jednostavan je i svestran jer omogućuje brzu i jednostavnu rekonstrukciju izlaznog profila istodobno u cervikalnom i aproksimalnom području. To znatno skraćuje trajanje zahvata, a estetski nadomjesci mogu se jednostavno realizirati.
Napomena: Popis literature dostupan je na upit. Rad izvorno objavljen u cosmetic dentistry 1/2020.
Slika 1. Početna klinička situacija s nezadovoljavajućom anatomijom gornjih prednjih sjekutića i frakturom zuba 11.
Slika 2. Izolirano područje nakon čišćenja, dezinfekcije i poliranja površina zubi.
Slika 3. Prednja matrica Unica anterior postavljena na središnje sjekutiće.
Slika 4. Središnji sjekutići s prepariranim površinama gledano odozdo.
Slika 5. Klinička situacija nakon izgradnje aproksimalnih stijenki na sjekutiću 21.
Slika 6. Modeliranje palatinalnih stijenki nakon dovršavanja aproksimalnih.
Slika 7. Slojevanje kompozitnih ljusaka: prvo je nanesen dentinski sloj.
Slika 8. Kompozitne ljuske na središnjim sjekutićima prije konturiranja do početka završne obrade.
Slika 9. Nastavak direktnog slojevanja kompozitnih ljuski na bočnim sjekutićima.
Slika 10. Izgradnja izlaznog profila na sjekutiću 22. Nakon što se materijal svjetlosno polimerizira, matrica se odvaja i uklanja radi bolje vidljivosti.
Slika 11. Kompozitne ljuske na bočnim sjekutićima 12 i 22 prije oblikovanja, dorade i poliranja.
Slika 12. Rezultat liječenja odmah nakon uklanjanja koferdama.
Slika 13. Klinička situacija nakon završnog poliranja i teksturiranja restauracija. Ova fotografija snimljena je na kontrolnom pregledu 30 dana nakon izrade ljusaka.
Slika 14. Konačni rezultat liječenja.
Slika 15. Klinička situacija tri mjeseca nakon restauracije.
Dr. Jordi Manauta
Style Italiano
16039 Sestri Levante (GE)
Italija
educational@styleitaliano.org
www.styleitaliano.org
