Autori: prof. dr. sc. Dubravka Knezović Zlatarić, dr. med. dent., spec. stom. prot. i doc. dr. sc. Davor Illeš, dr. med. dent., spec. stom. prot.

Uvod

Digitalna tehnologija 21. stoljeća duboko je integrirana u svakodnevnu stomatološku kliničku praksu, od ortodontskih, parodontoloških, oralno-kirurških i implantoloških sve do estetskih i protetskih zahvata. Potpuno digitalni protokol podrazumijeva informatizaciju svih faza rada unutar određenog stomatološkog postupka, što u stomatološkoj protetici uključuje i onaj stomatologa i dentalnog tehničara i odnosi se na sve pripremne i definitivne zahvate.

Od pripremnih se najčešće provodi digitalno planiranje i pripremna provedba budućih rješenja u estetskom i funkcijskom smislu te digitalno spektrofotometrijsko mjerenje postojeće boje zuba prije zahvata sa svrhom planiranja i praćenja i eventualnih promjena u boji budućih nadomjestaka. U definitivne postupke ubrajaju se intraoralno skeniranje u stomatološkoj ordinaciji, digitalno dizajniranje te izrada različitih protetskih nadomjestaka u dentalnom laboratoriju poput ljusaka, privremenih i trajnih krunica, mostova i proteza. Naravno, treba napomenuti da digitalna tehnologija zamjenjuje i pojednostavljuje gotovo sve faze u radu stomatologa i dentalnog tehničara u stomatološkoj protetici osim postupka brušenja i cementiranja koje je još uvijek analogno te laboratorijsku izradu nekih vrsta nadomjestaka, poput elastične udlage za izbjeljivanje zuba. Slično se odnosi i na registraciju granice pomične i nepomične sluznice pri intraoralnom skeniranju bezube čeljusti koje je još uvijek predmetom rasprava.

No, i specijalisti stomatološke protetike i dentalni tehničari složit će se s činjenicom da uvođenje digitalnih protokola skraćuje vrijeme izrade protetskih nadomjestaka i štedi vrijeme i stomatološke ordinacije i dentalnog laboratorija te pojednostavljuje rad.

Međutim, svakako treba napomenuti da uvođenje svakog novog uređaja u protetski protokol, naročito digitalnog, zahtijeva edukaciju sveg osoblja koje će se služiti njime i uvježbavanje za rad s istim kako bi se dosegla razina dovoljna za njegovo svakodnevno kliničko korištenje, a to ponekad zahtjeva dosta vremena. Također treba uzeti u obzir i ograničenja digitalne tehnologije i pravilno postaviti indikaciju za njezinu upotrebu te mogućnosti dentalnog laboratorija koje imamo na raspolaganju.

Prikaz slučaja  

Postupak kozmetičkog izbjeljivanja potpuno zdravih, vitalnih, diskoloriranih zuba udlagom uz upotrebu 16-postotnog kabamidova peroksida protokol je koji još od 2012. godine preporučuje Europsko vijeće stomatologa pri EU-u i ono se uobičajeno sastoji od analognog protokola određivanja početne boje zuba i postavljanja indikacije za izbjeljivanje nekim od komercijalno dostupnih ključeva boja, potom otiskivanja obje čeljusti, izlijevanja sadrenih modela, njihovu pripremu za izradu te samu izradu udlage. Međutim, uvođenjem digitalnih protokola ovaj je postupak pojednostavljen i ubrzan uz jednaku preciznost i učinkovitost same metode te, ne treba to zaboraviti, veću udobnost pacijenta pri radu i njegovu involviranost tijekom postupka praćenja uspješnosti postupka.

Digitalni protokol estetskog izbjeljivanja zubi započinje spektrofotometrijskim mjerenjem početne boje zuba pacijenta upotrebom Easyshade V (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Njemačka) u funkciji mjerenja prosječnog indeksa izbjeljivanja i postavljanjem indikacije za postupak izražavanjem diskoloracije navedenim indeksom (Slike 1. i 2.). Ovaj broj pored informacije koju pruža stomatologu služi i pacijentu za razumijevanje i shvaćanje njegova početnog stanja boje zuba, lako se pamti pa mu omogućuje jednostavno praćenje promjene uzrokovane postupkom izbjeljivanja te ga istovremeno stimulira na pravilno provođenje postupka s ciljem izbjeljivanja.

Po postavljanju indikacije za izbjeljivanje gornja i donja čeljust pacijenta intraoralno se skeniraju i u ovom slučaju upotrijebljen je najnoviji skener Medit i700 (Medit corp., Seoul, Koreja) koji je prvi put predstavljen na IDS sajmu u Kölnu, u rujnu 2021. godine kao naprednija verzija svog prethodnika Medit i500. Ovaj skener posjeduje niz prednosti i poboljšanja poput veće brzine rada, mogućnosti provjere i manipulaciju skeniranim podatcima na samom skeneru (bez dodirivanja tipkovnice), unaprijeđene je ergonomničnosti (manji, lakši), produljenog rada u ustima pacijenta bez zamagljivanja i uz dezinfekciju unutrašnjih dijelova sonde (u sondi posjeduje sušilo i UV-C unutarnje LED svjetlo) te mogućnost upotrebe velikog broja prigodnih besplatnih aplikacija (smile design, ortodontska simulacija)(Slike 3., 4.a i 4.b). Postupak intraoralnog skeniranja navedenim skenerom vrlo je jednostavan i brz (Slika 5.).

Nakon dovršenog digitalnog postupka na ekranu kompjutera potrebno je provjeriti dobiveni rezultat (Slike 6.a do d), pohraniti skenirane podatke u stereolitografsku datoteku s .stl ekstenzijom                  (Slike 7.a i 7.b) i digitalno ih proslijediti na 3D printanje. Navedenim postupkom izbjegava se analogni slijed, odnosno transport alginatnih otisaka dentalnom tehničaru i izlijevanje modela iz sadre što zahtijeva utrošak vremena i materijala i rad tehničara.

U ovom prikazu slučaja akrilatni modeli su isprintani trodimenzionalno u printeru Form3B+ (Formlabs, Somerville, MA, USA) koji predstavlja napredniju verziju s poboljšanom brzinom printanja od 20-40 %, kvalitetom površinske finoće objekata, širim izborom materijala mogućnošću printanja biokompatibilnih materijala i uz to je prilagođen na novu generaciju smola. 

Prije printanja .stl datoteke skeniranih čeljusti unesene su u program Preform  podrške u kojem su modeli pravilno pozicionirani i dizajnirana su im pomoćna postolja, odabran je materijal i broj slojeva iz kojeg će se printati (Slike 8.a i b). Nakon pripreme modeli se šalju u printanje (Slika 9.). Ovisno o željenoj kvaliteti i količini printanih slojeva sam postupak printanja može biti duži ili kraći.

Po dovršetku printanja, koje je u ovom prikazu slučaja trajalo nekoliko sati printani se modeli skidaju s platforme (Slika 10.) i prije daljnjeg prosljeđivanja potrebno ih je još dodatno obraditi tako da se prvo ispiru u visoko koncentriranom izopropilnom alkoholu (96 %) i uklanja se površinska nečistoća         (Slika 11.), a potom se suše i dodatno polimeriziraju (Slika 12.). Nakon toga uklanjaju se postolja i modeli su spremni za daljnji rad (Slika 13.). 

Posljednji postupak pripreme modela za izbjeljivanje jedini je koji nije digitalan jer za sada nije moguće printati udlagu iz elastične folije u 3D printeru. Međutim, osim printanja modeli se prije izrade udlage za izbjeljivanje moraju još doraditi tako da im se dodaje tanki sloj izolacijskog laka koji služi za oblikovanje rezervoara za materijal za izbjeljivanje te se gingivni dio modela plitko radira kako bi poslužio kao kasnija retencija udlage u ustima i spriječio suvišno istjecanje materijala iz udlage tijekom izbjeljivanja. Valja naglasiti da su trodimenzionalno isprintani akrilatni modeli u potpunosti pogodni za ove postupke, izolacijski se lak na njihovu površino vrlo lako nanosi, a okruglim čeličnim svrdlom vrlo se jednostavno oblikuju gingivni žljebovi.

Tako pripremljeni modeli postavljaju se u aparat za oblikovanje udlaga. U ovom prikazu slučaja upotrijebljen je Erkoform 3D+ (Erkodent, Pfalzgrafenweiler, Njemačka)(Slika 14.), a udlage su izrađene iz elastičnog materijala Erkoflex bleach 1.0 x 120 mm (Erkodent, Pfalzgrafenweiler, Njemačka)(Slike 15., 15.b i 16.). Folije se potom izrezuju i oblikuju udlage za izbjeljivanje koje se pacijentu predaju zajedno s odgovarajućom količinom materijala za izbjeljivanje kod kuće (Slika 17.).

Digitalni protokol estetskog izbjeljivanja zubi završava istim postupkom s kojim je i započeo, odnosno spektrofotometrijskim mjerenjem završne boje zuba pacijenta po završetku tretmana upotrebom Easyshade V (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Njemačka) i izražavanjem postignute boje zuba indeksom izbjeljivanja, odnosno prosječnom vrijednošću indeksa izmjerenog na šest gornjih prednjih zuba (Slika 18.). Na temelju ovog završnog mjerenja i usporedbe s početnim mjerenjem i stomatolog i pacijent mogu objektivno procijeniti uspješnost i učinkovitost postupka izbjeljivanja s udlagom na puno kvalitetnijoj i preciznijoj razini od one uobičajene – vizualne i subjektivne.

Slika 18.

Zaključak

Primjena digitalnih postupaka u stomatološkoj kliničkoj praksi postala je gotovo svakodnevna i njome se koristimo u svim granama stomatologije kako bismo pojednostavili, ubrzali te kvalitativno i kvantitativno unaprijedili našu struku.

Digitalni protokol u postupku estetskog izbjeljivanja zuba u potpunosti je provediv, ubrzava proces izrade udlage i ugodan je za pacijenta. Digitalni postupak praćenja promjene boje izazvane djelovanjem karbamidova peroksida tijekom postupka izbjeljivanja koji ujedno objektivno dokazuje postojanje rezultata i potvrđuje njegovu učinkovitost svakako služi razvijanju međusobnog povjerenja stomatologa i pacijenta.