Pojam očuvanja (prezervacije) alveolarnoga grebena počeo se češće upotrebljavati u stručnoj literaturi krajem 20. i početkom 21. stoljeća. Od samih početaka kliničkih studija, prezervacija alveolarnoga grebena povezuje se s resorpcijom bukalne stijenke alveolarnog nastavka nakon ekstrakcije zuba. Araujo, Lindhe i suradnici su 2000. godine objavili jednu od najcitiranijih studija koja objašnjava mehanizme resorpcije alveole nakon ekstrakcije zuba.

Najvažniji uzroci resorpcije bukalne stijenke alveole su sljedeći:

1. Bukalna stijenka alveole dio je bukalnog kompleksa koji čine dentin i cement korijena, periodontalni ligament (PDL), kost, periost i meka tkiva. Cijeli bukalni kompleks jedinstvena je cjelina. Mnogi autori bukalnu koštanu stijenku smatraju kalcificiranim periodontalnim ligamentom.
2. Krvna opskrba koštane bukalne lamele ovisi najvećim dijelom o PDL-u i periostu. Nakon ekstrakcije zubi, gubitak PDL-a i njegove krvne opskrbe uvelike utječu na resorpciju tanke koštane lamele.
3. Fiziološka aktivnost osteoklasta u postekstrakcijskoj rani, koja je prisutna u svim dijelovima alveole podjednako, ali je zbog tanke bukalne stijenke (prosječno 1 mm) upravo na tom području najuočljivija.
4. Jatrogeni uzroci – agresivni postupci ekstrakcije, pretjerane luksacije bez separacije korjenova, kao i pokušaji zatvaranja rubova ekstrakcijske rane per primam također utječu na resorpciju bukalne stijenke alveole.

Sve navedeno dovodi do brze resorpcije bukalne stijenke alveole unutar sedam do petnaest dana, što posljedično rezultira gubitkom horizontalne dimenzije alveole i do 50 % unutar šest mjeseci, kao i nešto manjim gubitkom vertikalne dimenzije.

Gubitak (resorpcija) volumena alveolarnoga grebena je ireverzibilan i predstavlja najveći problem za buduće protetske i pogotovo implantološke terapije pacijenata.

Uslijed resorbiranoga alveolarnoga grebena, današnji implantološki postupci su rekonstruktivni (inklinirani implantati, zigomatični, pterigoidni, transnazalni, palatinalni, subperiostalni implantati s ekstraalveolarnim sidrištem i protetskim nadomjeskom FP3) ili regeneracijski (opsežne augmentacijske tehnike kosti i mekih tkiva uz imedijatnu ili odgođenu implantaciju intraalveolarno i protetskim nadomjeskom FP1 i FP2) ili njihova kombinacija.

Upravo zbog toga se u suvremenoj stomatologiji pojavljuje nova paradigma – prezervacija alveolarnoga grebena.

Temeljna je ideja mijenjanje odnosa prema ekstrakciji zubi. Usprkos svakodnevnom i snažnom razvoju stomatologije u svim njezinim područjima, ekstrakcija zubi i danas se smatra procedurom koja je brza, žestoka i jeftina. Osnove ekstrakcije zuba nisu se mijenjale u posljednjih stotinu godina, dodana je samo anestezija, eventualna separacija korjenova i vrlo rijetko šivanje ekstrakcijske rane. Ekstrakcija zubi sa spontanim zacjeljivanjem i danas je opće prihvaćen standard, iako se od prošlog stoljeća zna da vodi do resorpcije alveolarnoga grebena.

Očuvanje alveolarnoga grebena mijenja odnos prema ekstrakciji zubi, koja je najstarija i najčešća dentalna procedura (oko 500 000 000 ekstrakcija u godini u svijetu), zbog činjenice da je puno lakše i medicinski opravdano očuvati tkivo nego primjenjivati brojne augmentacijske metode koje su najčešće vrlo invazivne i daju slabije rezultate od primarnog očuvanja tkiva.

Samim time, prezervacija alveolarnoga grebena postaje nova paradigma u stomatologiji i izjednačuje važnost i mjesto ekstrakcije zuba s ostalim stomatološkim procedurama.

U posljednjih deset do petnaest godina razvijen je veliki broj različitih tehnika i protokola za očuvanje alveolarnoga grebena nakon ekstrakcije zubi.

Imedijatna implantacija

 Izvedena u istom zahvatu nakon ekstrakcije zuba, svakako je jedna od najčešćih i vrlo dobro opisanih procedura u stručnoj literaturi. Tijelo implantata smanjuje dimenzije koštanog defekta u ekstrakcijskoj rani i samim time olakšava fiziološke postekstrakcijske procese regeneracije kosti. Danas se imedijatna implantacija smatra metodom izbora očuvanja alveolarnoga grebena nakon ekstrakcije zubi.

Sl. 1.a: Početno stanje. Sl. 2.a: Socket shield. Sl. 3.a: Imedijatna implantacija. Sl. 4.a: Open wound tehnika
Sl. 5.a: Anatomski gingiva former. Sl. 6.a: Izlazni profil Implantata. Sl. 7.a: Privremena krunica na vijak.

Imedijatna implantacija često nije moguća.

Upalni procesi, nedovoljno koštano ležište implantata, anatomska ograničenja, iskustvo i vještina stomatologa, opremljenost klinike, financijsko stanje pacijenta samo su neki od njih.

Prezervacija alveolarnoga grebena nakon ekstrakcije zubi bez imedijatne implantacije danas se smatra jednim od najvećih izazova u stomatologiji.

Danas najutjecajnija dentalna udruga u Europi EAO (Europska udruga za oseointegraciju)  već je godinama stavlja u fokus svojih kongresa i stručnih edukacija te je postala dio stjecanja stručnih certifikata. Najutjecajniji stvaratelji javnog mijenja EAO-a za očuvanje alveolarnoga grebena smatraju da je maksimalni rezultat očuvanja tkiva oko 85 % horizontalne dimenzije alveolarnoga grebena prije ekstrakcije zuba.

S druge strane, posljednjih petnaest godina PET (partial extraction therapy) sve više zauzima svoje mjesto u kliničkoj praksi, upravo zbog očuvanja bukalnog kompleksa odvajanjem bukalnog fragmenta korijena (socket shield) od palatinalnog fragmenta (uključujući apeks i korijenski kanal) koji se atraumatski uklanja i time se sprječava kolaps bukalne lamine koja je prosječne debljine manje od 1 mm.

Upravo su ti superiorni rezultati u estetskoj zoni doveli do širenja iste tehnike i u posteriornom području čeljusti, manje zbog estetskih a više zbog funkcijskih razloga – očuvanje bukalnog kompleksa u potpunosti.

Iako je Glocker prvi publicirao ideju primjene socket shielda i odgođene implantacije, PET se i danas najviše povezuje s imedijatnom implantacijom.

Uzimajući u obzir potrebe očuvanja alveolarnoga grebena u svim segmentima čeljusti, kao i kliničkim rezultatima PET-a, 2020. godine razvijen je potpuno novi koncept očuvanja alveolarnoga grebena – biološki vođena ekstrakcija –bio ex (biologically guided extraction)

Sl. 1.b: Početno stanje. Sl.2.b:Preparacija socket shielda. Sl.3.b: Ekstrakcija palatinalnog segmenta.
Sl. 4.b: Socket shield. Sl.5.b:Augmentacija koštanog tkiva. Sl. 6.b: Augmentacija mekih tkiva. Sl. 7.b: Pet mjeseci nakon operacije.  Sl. 8.b: Otvaranje op. Polja. Sl. 9.b: Preparacija ležišta implantata. Sl. 10.b: Inseracija implantata. Sl. 11.b: Anatomski gingiva former. Sl. 12.b: Izlazni profl implantata. Sl. 13.b: Protetska opskrba implantata.

Riječ je o minimalno invazivnom konceptu s maksimalnim rezultatom – 100 % očuvanja koštanih i mekih tkiva bez gubitka horizontalne i vertikalne dimenzije alveolarnoga grebena.

Koncept se sastoji od tri glavna elementa :

• Socket shield (PET)
• Augmentacija koštanog tkiva
• Augmentacija mekih tkiva.

Koncept Bio ex smatra se standardom očuvanja alveolarnoga grebena u 21. stoljeću, odgovorom na zahtjeve pacijenata za bezbolnom ekstrakcijom bez postekstrakcijskih problema – krvarenja, otoka, bolova, alveolitisa, kao i na očekivanja stomatologa – ekstrakcija bez gubitka horizontalne i vertikalne dimenzije što omogućuje kasnije superiorne protetske (fiksne ili mobilne) radove, i u estetskom, i u funkcionalnom pogledu.

Posebno je važno istaknuti vrijednost koncepta Bio ex za implantološke radove koji, i godinama nakon ekstrakcije zuba, omogućuje jednostavnu i sigurnu implantaciju čak i manje iskusnim stomatolozima bez potrebe dodatnih augmentacija kosti i mekih tkiva.

Početak svake implantološke procedure je ekstrakcija zuba.

Dan kasnije je prekasno…

Autor: Zoran Tepšić, dmd

Objavljeno u časopisu Dental Tribune Hr 1-2025